Пятница, 19.04.2024, 17:12Практическая хирургия
Главная » Статьи » Мои публикации
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО–КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ‘РЕПЕРЕН’ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

В работе представлены результаты морфологического исследования процессов, происходящих в зоне имплантации синтетического материала при создании экспериментальной модели вентральной грыжи. Изучена последовательность развития репаративных процессов, дана сравнительная характеристика реакции тканей на имплантацию реперена и полипропилена. Доказана универсальность репаративных процессов, происходящих в зоне имплантации, выявлены особенности  при различных способах имплантации: onlay, inlay, sublay, а так же зависимость скорости репарации от степени удаленности от эпицентра фрагмента имплантата. Установлена зависимость архитектоники формирующегося рубца в зоне имплантации от структуры имплантата. Выявлен ряд принципиальных преимуществ у реперена по сравнению с полипропиленом при пластике грыжевых ворот. Дан анализ оперативного лечения вентральных грыж по ненатяжным методикам с применением реперена в клинике. Изучены ближайшие послеоперационные результаты. 

Проблема хирургического лечения вентральных грыж носит как медицинскую, так и социально-экономическую направленность [1,2,7]. Это связано с высоким процентом грыженосительства, неудовлетворительными результатами оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж, больших паховых грыж, особенно рецидивных [6,7,8,12]. Успехи современной герниологии обусловлены внедрением в практику атензионных способов оперативного лечения с применением сетчатых эндопротезов из синтетических полимеров (полиэстер, полипропилен и  политетрафторэтилен), что позволяет уменьшить количество рецидивов до 1.1-2.2% [8,13]. Однако при их использовании в ряде случаев наблюдаются осложнения - нагноения послеоперационных ран, инфильтраты, серомы, келоидные трансформации послеоперационных рубцов. Они обусловлены реакцией организма на материал сетки и фитильными свойствами последнего [2,7,12].  При имплантации в ткани эндопротезы имеют тенденцию к сокращению в размерах, что способствует развитию рецидива грыжи. Отрыв сетки в месте фиксации в области грыжевых ворот может привести к ранним рецидивам, вплоть до эвентрации [2,10,13].  Способность аллотрансплантата вызывать адгезивный процесс при непосредственном контакте с органами брюшной полости вызывает у ряда больных опасные интраабдоминальные осложнения, такие как ранняя спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи [2,9,10]. Эти проявления требуют системного подхода к выбору пластического материала при различных видах грыж, способу пластики, а так же учитывать  степень инфицированности операционного поля. Поэтому поиск идеального эндопротеза весьма актуален [7,8,9]. Материал для него должен отвечать следующим критериям:
  1. Стойкость в биологических средах.
  2. Химическая инертность.
  3. Не должен вызывать воспаления или отторжения.
  4. Отсутствие канцерогенности и аллергенности.
  5. Механическая прочность.
  6. Пригодность для фабричного изготовления и стерилизации.
Весьма перспективным в этом отношении, по нашему мнению, является принципиально новый синтетический материал реперен.  Это пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей. Данный материал является продуктом, выпускаемым ООО «Репер-НН» с 1996г. Реперен хорошо зарекомендовал себя в качестве интраокулярных линз, применяемых в офтальмологии, компрессионных пластин, используемых в комбустиологии с целью лечения ожоговых ран [16,17]. Реперен активно используется как пластический материал для замещения хрящей ушной раковины, носовой перегородки  в оториноларингологии, ведутся экспериментально-клинические испытания применения реперена для краниопластики в нейрохирургии. Для проблем герниологии реперен выпускается в виде пластин толщиной от 300 до 800 мкм, размерами от 5 до 30 см в зависимости от потребности хирурга [16]. Метод фотохимического синтеза, стоящий в основе производства реперена, является уникальным и позволяет синтезировать имплантаты любой толщины и размера. Изделия стерильны, метод стерилизации - газовый, пластины упакованы в индивидуальный контейнер одноразового использования. Материал зарегистрирован в России и внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (рег. удостоверение № ФС 01032006/4786-06 от 19.12.2006г.).
 
Цель исследования: Экспериментально доказать, что реперен не только пригоден для пластического замещения грыжевого дефекта, но и обладает рядом преимуществ перед широко используемыми в настоящее полипропиленом. Изучить в динамике течение репаративного процесса при имплантации в брюшную стенку сетчатого эндопротеза. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при использовании реперена и полипропилена. Выявить особенности морфологии формирующегося рубца в зависимости от метода имплантации сетки и сроков послеоперационного периода. Применить реперен в клинике и провести анализ ближайших  результатов.
 
Материал и методы:  Изучались основные морфологические параметры реакции тканей передней брюшной стенки на использование реперена и полипропилена (эсфил) путем создания экспериментальной модели грыжевого дефекта с последующей его пластикой.  Исследования проведены в соответствии с Руководством по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (Москва, 2005г.) и действующим законодательством РФ. Работа представляет собой экспериментальное морфологическое исследование и выполнена на 77 белых беспородных крысах-самцах весом 300-400г (n=77). Животные были разделены на 6 групп (таблица 1).
 
Таблица 1. Распределение животных по экспериментальным группам и срокам наблюдения
 
Группы животных Материал эндопротеза
и метод имплантации		 Продолжительность эксперимента (сутки) Кол-во животных

7

14

21

28

90

1

Реперен, onlay

4

4

4

4

4

20

2

Реперен, inlay

4

4

5

4

4

21

3

Реперен, sublay

4

4

5

4

4

21

4

Пролен, onlay

1

1

1

1

1

5

5

Пролен, inlay

1

1

1

1

1

5

6

Пролен, sublay

1

1

1

1

1

5

Итого
 15 15 17 15 15 77
 
На оперативном этапе эксперимента была проведена имплантация кусочков каждого материала (реперена и полипропилена) размерами 1см2 под нембуталовым наркозом (45 мг/кг, интраперитонеально) в трёх положениях: надапоневротическом (onlay), подапоневротическом (inlay) и внутрибрюшинном (sublay).
В послеоперационном периоде животные содержались в условиях вивария на стандартной лабораторной пище. Крысы после операции чувствовали себя удовлетворительно, не было отмечено изменений в поведении, потреблении воды и пищи. Выведение животных из эксперимента проведено на 7, 14, 21, 28, 90 сутки после имплантации. Данные сроки выбраны с учетом продолжительности асептического воспаления в области имплантатов, развития репаративных процессов, формирования соединительной ткани и развития полноценного послеоперационного рубца [3,4,5]. Далее было выполнено взятие участков тканей передней брюшной стенки из зон имплантации  вместе с исследуемым материалом (репереном или полипропиленом) и их морфологическое исследование.
 
Анализ гистологических препаратов выявил стереотипность признаков реакции на оба вида имплантатов, что позволило в дальнейшем обобщить полученные результаты, уточнить отдельные черты перестройки тканей, типичные для конкретного материала (рис. 17,18).
 
 Рис.17.
Состояние зоны имплантации реперена.
Окраска гематоксилином и эозином, Ув.×400.
Рис.18 .
Состояние зоны имплантации полипропилена.
Окраска по Ван-Гизону. Ув.×400.

На 7 сутки после операции имплантат не плотно примыкает к окружающим тканям. Воспаление, вызванное повреждением тканей, при имплантации реперена и полипропилена выражено довольно значительно. Область непосредственного контакта ткани с имплантатом в основном заполнена эритроцитами. Часто можно видеть клетки крови, осевшие на внутренних сосудистых стенках (рис. 1).
Рис.1.
7 суток после имплантации реперена
Оседание клеток крови на внутренних стенках микрососудов. Миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов в очаге воспаления.
Окраска: гематоксилином и эозином. Ув×400.
 
Наблюдается диапедез лейкоцитов в окружающую ткань (рис.2).
 
Рис.2.
7 суток  после имплантации реперена.
Стаз кровеносных сосудов в очаге воспаления.
Окраска: гематоксилином и эозином. Ув.×400.
 
На всех препаратах в зоне имплантата локализовано большое количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов хорошо различимых на препаратах окрашенных по Май - Грюнвальду эозином и метиленовым синим (рис. 3).
Рис. 3.
7 суток после операции.
Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена при надапоневротическом положении сетки.
Окраска: эозином и метиленовым синим по Май-Грюнвальду. Ув.×400.
 
На 14 сутки после операции имплантат достаточно тесно контактирует с окружающими тканями. В зоне имплантации в основном определяются лимфоциты и моноциты (рис. 6,7).
 
Рис. 6.
14 сутки после операции.
Зона контакта реперена с соединительной тканью. Внутрибрюшинное расположение сетки.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.×400.
Рис. 7.
14 сутки после операции.
Зона контакта полипропилена с соединительной тканью. Внутрибрюшинное расположение сетки.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув.×400.
 
Иногда можно наблюдать их контакты с фибробластами. Перикапиллярно локализованы тучные клетки в разных стадиях дегрануляции. При этом встречаются контакты этих клеток с макрофагами. Следует отметить, что в зависимости от места локализации очага воспаления (над апоневрозом, под апоневрозом или внутрибрюшинно), отдельные черты воспалительной реакции выражены в разной степени (рис. 8,9,10). При надапоневротическом способе имплантации сетки выявлены более поздние стадии процесса. Важно, что степень выраженности морфологической реакции варьирует и в зависимости от удаленности фрагмента сетки от её центра. Особенно это заметно в экспериментах с внутрибрюшинным расположением сеток. Скорость репаративных процессов выше на границе сетки. В центре сетки определяются признаки присущие более ранним стадиям процесса воспаления. Таким образом, основными признаками асептического воспаления в зоне имплантации сеток на 14 сутки после операции были следующие: появление значительного числа лимфоцитов, макрофагов и тучных клеток в зоне имплантации. Для этого срока наблюдения также характерна высокая гетерогенность морфологических признаков реакции в зависимости от места локализации имплантата и зоны наблюдения.
 
Рис. 8.
14 сутки после операции
Степень выраженности тканевой реакции в зоне имплантации реперена. Препарат из области центра сетки.
Окраска по Ван-Гизону. Ув. ×400.
Рис. 9.
14 сутки  после операции.
Степень выраженности тканевой реакции в зоне имплантации реперена. Препарат из области края сетки.
Окраска по Ван-Гизону. Ув. ×400.
Рис. 10. 
14 сутки после операции.
Степень выраженности реакции в зоне имплантации реперена при внутрибрюшинном его расположении.
Окраска по Ван-Гизону. Ув. ×400.
 
На 21 сутки после операции межклеточное вещество подкожной рыхлой соединительной ткани живота крысы представлено сетью коллагеновых и эластических волокон. Аморфная субстанция выражена слабо, она выявляется, главным образом, около мелких сосудов в виде узкого ободка. Среди волокон местами наблюдаются видоизмененные структуры: эластические волокна с выраженными деструктивными изменениями, проявляющимися во фрагментации и зернистом распаде; коллагеновые — в разволокнении и образовании по ходу их варикозных утолщений. Однако такие видоизмененные коллагеновые и эластические волокна встречаются не повсеместно, а только отдельными очагами. При окраске срезов пикрофуксином пучки коллагеновых волокон имеют тона от розовых до ярко-красных (рис. 11).
 
Рис.11 .
21 сутки после операции. Состояние коллагеновых волокон в зоне имплантации при надапоневротическом расположении сетки из реперена.
Окраска по Ван-Гизону. Ув. ×400.
 
В межклеточное вещество включены клеточные элементы: фибробласты, макрофаги, тучные клетки и блуждающие элементы: лимфоциты, реже — моноциты. Периваскулярно различаются адвентициальные клетки. Численно преобладающей формой среди соединительнотканных клеток в этот период наблюдения являются фибробластические элементы. На втором месте по количеству после фибробластов стоят макрофаги (гистиоциты). Они рассеяны между фибробластическими элементами, встречаются около сосудов. Тучные клетки присутствуют относительно в небольшом числе, они обычного строения, встречаются поодиночке или небольшими группами по 2—3 (рис. 4), так же, как и гистиоциты, вокруг сосудов, реже - вдали от них. Количество капилляров заметно возрастает (рис. 12). Таким образом, основными признаками асептического воспаления в зоне имплантации сеток на 21 сутки после операции были следующие: появление значительного числа фибробластов и капилляров в зоне имплантации.
 
 Рис. 4.
28 сутки после операции.
Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена в надапоневротическом положении сетки.
Окраска: эозином и метиленовым синим по Май-Грюнвальду. Ув.×400.
Рис. 5.
90 сутки после операции.
Клеточный состав рыхлой соединительной ткани в зоне имплантации реперена в надапоневротическом положении сетки.
Окраска: эозином и метиленовым синим по Май-Грюнвальду. Ув.×400.

На 28 сутки после операции имплантат плотно примыкает к окружающим тканям. Клетки, подобные по морфологии большим и средним лимфоцитам, продолжают выселяться из сосудов. Возможно, часть их сохраняется от предшествующей фазы воспаления. Однако фибробласты становятся основной клеточной популяцией в исследуемой зоне. Коллагеновые волокна при окраске по Ван - Гизону имеют ярко-розовый цвет и занимают значительный объём межклеточного пространства (рис. 13). Таким образом, основной особенностью реакции тканей в зоне имплантации на 28 сутки после операции является наличие зрелых коллагеновых волокон и плотных слоёв фибробластов, окутывающих фрагменты сетки.
 
Рис.12 .
21 сутки после операции. Состояние микрососудов в зоне имплантации при надапоневротическом расположении сетки из реперена. 
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. ×400.
Рис.13.
28 суток после операции. Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена.
Окраска по Ван-Гизону. Ув.×200.
 
На 90 сутки после операции грануляционная ткань принимает характерную для нее архитектонику, образуя плотную капсулу вокруг элементов сетки (рис. 14). Коллагеновые волокна имеют строгую ориентацию. Численная плотность капилляров несколько снижена по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Структурные особенности реперена (рис. 15) в виде чёткой периодичности структурных компонентов (их одинакового диаметра и расстояния между ними) способствуют более равномерному течению процесса регенерации в зоне имплантации по сравнению с сеткой из полипропилена (рис. 16), у которой компоненты имеют различный диаметр и располагаются не на одном уровне.
 
 Рис.14.
90 суток после операции. Структурные особенности волокон соединительной ткани зоны имплантации реперена.
Окраска по Ван-Гизону. Ув.×200.
Рис.15.
Структурные особенности имплантации  реперена.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. x40.
Рис.16 .
Структурные особенности имплантации  полипропилена
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. x40.

C 2002 по 2006 год на базе МЛПУ «Городская больница № 35» г. Нижнего Новгорода выполнено 1043 операции по поводу грыж.  849 вмешательств (81,4%) носили плановый характер. Доля вентральных грыж составила 35,2%. 166 пациентам (53,5%) выполнена аллопластика, при чем в 2002 году синтетические сетчатые эндопротезы использовались в 27,3% случаях, а в 2006 – уже в 73,7%.

Реперен  применен  в  хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки у 46 больных (n=46). 23 пациентов были в возрасте до 60 лет (n=23), от 60 до 74 лет у 15 чел. (n=15), старше 75 пациентов  у 8 человек (n=8). В представленных группах было 11 женщин и 35 мужчин.  Подавляющее число пациентов оперировано по поводу паховой грыжи (n=36 чел).  У 8 пациентов предпринималось оперативное лечение по поводу пупочной грыжи по методике inlay (n=8). В 2 случаях проведена имплантация реперена по поводу послеоперационной вентральной грыжи по методике sublay  (n=2). Техника операции при паховой грыже была типичной (по Лихтенштейну) (n=34). Двум пациентам (n=2) произведено грыжесечение по бесшовной методике с использованием оригинальной герниосистемы, изготовленной из реперена (рис. 19).  Все операции соответствовали принципам ненатяжной герниопластики. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, дренирование раны системой Redon. Средний послеоперационный койко-день в основной группе составил 7,8 дня, что не превышает показателей с применением полипропилена (контроль). Первичное заживление послеоперационных ран составило 100%. Отмечено также отсутствие такого явления как послеоперационная серома в зоне имплантации, типичного для имплантации полипропиленовых сеток, что существенно улучшает течение раневого процесса. 
 
Рис.19 .
Герниосистема из реперена.

Таким образом, в ходе экспериментальной работы выявлена универсальность процессов, происходящих в зоне имплантации. Показаны преимущества реперена наряду с широко применяемым полипропиленом. Установлена зависимость скорости происходящих репаративных процессов от способа герниопластики, степени удаленности от эпицентра фрагмента имплантата. Применение реперена в клинических условиях показало его перспективность  как  пластического материала  при хирургическом лечении вентральных грыж.
 
Выводы:
1. Характер морфологической реакции на имплантацию эндопротеза является универсальным.
2. Скорость и интенсивность репаративного процесса существенно отличается на периферии и рядом с центром аллотрансплантата.
3. Степень выраженности тканевой реакции и темп ее развития зависит от способа имплантации (onlay, inlay, sublay).
4. По данным морфологического анализа реперен как материал для аллопластики обладает рядом преимуществ.
5. Реперен может с успехом применяться в качестве надежного материала для атензионной пластики дефектов передней брюшной    стенки.
6. Использование реперена в герниологии существенно снижает риск формирования серомы послеоперационной раны.
 

Литература

  1. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 6, 70-75, 353-358.
  2. Ненатяжная герниопластика. Под общ. ред. В.Н.Егиева. М., Мед. практика-М: 62-72, 88-93, 112-120.
  3. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А., Лозоватор А.Л., Кирпичев А.Г., Владимиров В.Г., Гущин А.В. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 52-61.
  4. Морфологические особенности тканевой реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза ВИПРО. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. Анналы пластической и эстетической хирургии 2004; 3: 46-53.
  5. Экспериментальные и клинические результаты использования сетчатого эндопротеза ВИПРО. Материалы конференции «Актуальные вопросы герниологии». Москва 2002: 78-80.
  6. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н., Хирургия 2000; 1: 19-20.
  7. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки. Зотов В.А. Автореф. дис. докт. мед. наук. Новосибирск. мед. акад. Новосибирск 2000; 1-5, 7-12, 22, 33-39, 42-46.
  8. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Федоров И.В. Новый хирургический архив 2002; 1 – 4.
  9. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Адамян А.А. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
  10. Патогенез послеоперационных вентральных грыж и обоснование хирургических способов их лечения. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Павлишин Л.Б., Белоусов Д.В., Самарский медицинский архив. Самара, 1996; 2: 23-29.
  11. Герниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. Материалы конференции « Актуальные вопросы герниологии». Москва 2002: 13.
  12. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала. Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. М., Бином 2005: 87,  106-110, 130-131.
  13. Сравнительная оценка вживления некоторых сетчатых эксплантатов для герниопластики при различных вариантах имплантации. Рубинов М.А., Козлов В.А., Истранов Л.П. Материалы конференции « Актуальные вопросы герниологии». Москва 2002: 52-53.
  14. Руководство по гистологии. Данилов Р.К., Графова Г.Я.  Санкт Петербург. СпецЛит 2001; 2: 45-52.
  15. Фундаментальные проблемы морфологии. Клеточно-дифферонный состав грануляционной ткани. Чепурненко М.Н.  Материалы международной конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения акад. П.Я. Герке. Минск. 2004; 117-118.
  16. Полимерные сетки «реперен». Успенский И.В. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 8-9.
  17. Опыт применения материала «реперен» в лечении ожоговых ран. Казнин Д.В. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 7-8.
  18. The tension-free hernioplastic. Am J Surg Lichtenstein I.L. Schulman A.C, Amid P.K.  1989; 157: 188.
  19. Polypropylene mesh closure of infected abdominal wounds. Jones J.W. Jurkovich G.J. Am Surg. 1989; 55; 73. 
  20. Twelve-year experience with expanded polytetrafluoroethvlene in the repair of abdominal wall defects. Batter J.J. Harris M.T. Kreel I.  Mt Sinai J Med 1999; 66: 20. 
  21. Comparative evaluation of synthetic meshes used for abdominal wall replacement. Lamb J.P, Vitale T., Kaminskin D.L. Surgery. 1983; 93: 643.
Категория: Мои публикации | Добавил: surgeon (25.11.2007)
Просмотров: 7610
Copyright MyCorp © 2024
Бесплатный хостинг uCoz