Техника соединения тканей является одним
из наиболее дискутабельных вопросов в хирургии, значение которого трудно
переоценить [19,20,23]. Важность данной темы была в очередной раз подчеркнута
на Всероссийской конференции хирургов в 2010г. Указанная проблема тесно связана
с лечением одной из самых многочисленных категорий пациентов – больных с
грыжами [13]. Методики грыжесечений находятся в центре внимания хирургов в
течение многих лет [65,76]. К наиболее сложным разделам герниологии относятся
вопросы лечения послеоперационных вентральных грыж [5,35,61]. В первую очередь,
это связано с большим количеством рецидивов данной патологии (до 50%), несмотря
на накопленный десятилетиями опыт и совершенствование техники выполнения операций
[2]. Кроме того, контингент пациентов с большими и гигантскими грыжами представляет
собой проблемную группу больных, как для хирурга, так и для анестезиолога, а
проблема операционно - анестезиологического риска далека от разрешения [38,85].
В последние годы пластика местными тканями окончательно уступила свои позиции
современным технологиям, основанным на применении синтетических эндопротезов
для закрытия дефектов брюшной стенки [1]. Использование сетки позволило решить
ряд проблем, выполнить пластику без натяжения тканей и повышения внутрибрюшного
давления, предупредить определенные локальные и системные осложнения [10,20].
Применение ненатяжной пластики активно внедряется в неотложную хирургию [15,27,12,31].
К настоящему времени предложены десятки материалов,
обладающих разными свойствами, как синтетических, так и биологического
происхождения [22,37]. Идеальной сетки до сих пор не создано, поэтому
разработка и внедрение в практику новых эндопротезов представляет собой непрерывный
процесс [30,33,41,57,50,51]. Внедрение атензионной пластики сделало возможным
радикально уменьшить частоту рецидивов и в целом ряде случаев обеспечить
достойное качество жизни оперированных пациентов [3,25,39,86]. Тем не менее, полностью
избежать повторных операций не удается [7,84]. Проблема рецидивов тесно связана
не только со сморщиванием сетки, несоответствием размеров эндопротеза величине
дефекта брюшной стенки, но и с генетически детерминированным соотношением типов
коллагена [2,7,77]. Кроме того, в герниологии появились и новые проблемы,
ассоциированные с применением сетки [82]. К ним относят синдром хронической боли, чувство инородного
тела, спаечный процесс в брюшной полости, парапротезные свищи, stiff-man
syndrome, инфертильность и другие [34,75,45,68,74,29]. Сложно решать и задачу
повторного доступа в брюшную полость через ранее имплантированную сетку [28].
Выбор метода операции до сих пор
является предметом научных дискуссий [26,40]. Целый ряд экспериментальных и
клинических исследований ставит целью выявить те или иные преимущества и
недостатки различных вариантов пластики брюшной стенки [21,39].
Основными методами применения сетки
являются следующие. Способ onlay
подразумевает закрытие дефекта путем размещения эндопротеза над апоневрозом. К
его достоинствам относится простота выполнения, отсутствие контакта
синтетического материала с органами брюшной полости. Однако многие авторы
указывают на значительное количество местных осложнений, что обусловлено
широкой отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза и малой ее
резистентностью к инфекции, что часто приводит к неблагоприятным последствиям [34].
Другие исследователи сообщают о хороших результатах [16]. Методика inlay
(имплантация сетки под края грыжевых ворот без ушивания последних над
эндопротезом) является истинно ненатяжной и признана оптимальной для гигантских
грыж, однако функциональные результаты в ряде случаев оставляют желать лучшего,
так как это не реконструкция брюшной стенки, а коррекция существующего ее
дефекта [10,35]. По мнению ряда герниологов одним из самых надежных способов
является интраперитонеальная пластика (IPOM) [6,18]. Предложены и внедрены в
практику как открытый ее вариант, так и лапароскопический [11,18]. К сожалению,
использование столь простого и высокоэффективного решения существенно
ограничивают отрицательные стороны контакта сетки с органами брюшной полости [17].
Композитные сетки с антиадгезивными покрытиями пока отличает малая доступность,
высокая стоимость и недостаточные противоспаечные свойства [14]. Многие авторы оценивают
способ sublay как наилучший вариант, (сетку располагают под апоневрозом, края
грыжевых ворот ушивают над эндопротезом) поскольку в этом случае анатомия брюшной
стенки становится близкой к естественной, а нарушения ее биомеханики минимальны
[36]. Однако есть сведения о том, что реконструкция брюшной стенки
целесообразна только у лиц молодого возраста при условии хорошего
функционального состояния прямых мышц живота [35]. Кроме того, доказано, что
результаты применения методик inlay и sublay уже через год не имеют достоверных
отличий. Описаны также и комбинированные способы, подразумевающие одновременное
закрытие дефекта брюшной стенки как собственными тканями пациента, так и
сетчатым эндопротезом [10]. Однако такие операции следует выполнять только в
специализированных герниологических центрах, поскольку они весьма трудоемки и
травматичны, а освоение их занимает значительное время.
Метод sublay может быть реализован в нескольких
вариантах. Наиболее распространенная в РФ методика включает предбрюшинное
размещение эндопротеза и основана на идеях Stoppa R. [10,35]. Следует отметить,
что термины onlay, inlay и sublay отражают положение сетки только лишь по
отношению к грыжевым воротам, а также учитывают, ушиваются последние или нет [40].
Необходимо различать еще и варианты размещения сетки в анатомических
пространствах брюшной стенки – над мышцами (подапоневротическая позиция), между
прямыми мышцами и задним листком их влагалища (sublay retromuscular - SRM), в предбрюшинном пространстве (preperitoneal), а также
непосредственно в брюшной полости (IPOM – intraperitoneal
onlay
mesh)
[6].
В Западной Европе для лечения
послеоперационных вентральных грыж в последние годы наибольшим успехом
пользуется ретромускулярная пластика (sublay retromuscular) [78,99]. Метод
основан на предложениях основоположников современной герниологии - Stoppa R., Rives J., Wantz G., техника описана Lichtenstein I.L., Amid P.K. [43,52]. В настоящее время
ретромускулярная пластика получила дальнейшее развитие, детально обоснована и
популяризирована в работах Klinge U., Conze J., Schumpelick V. [63,78,92]. Способ отличает
большая надежность, количество рецидивов по разным данным составляет от 2 до
12% [91]. Сетка, помещаемая ретромускулярно, не оказывает отрицательного
влияния на функцию мышц брюшной стенки, скорее наоборот [84]. Методика менее
критична к соблюдению целого ряда условий, обязательных для других способов
закрытия дефекта брюшной стенки. При этом не имеет принципиального значения,
какая сетка используется – легкая или тяжелая, частота рецидивов небольшая и при
использовании различных макропористых имплантатов достоверно не отличается [46].
Это позволяет шире применять легкие сетки с большими размерами пор, что
достоверно снижает частоту синдрома хронической боли, минимизирует чувство
инородного тела [47,80,93]. Количество рецидивов при этом не возрастает [90]. В
эксперименте показано, что фиксация эндопротезов к тканям брюшной стенки может
быть любой (рассасывающиеся или нерезорбируемые нити, клей), но это не влечет
за собой дислокацию сетки, деформацию эндопротеза и не снижает надежности
пластики [69,102]. Доказано, что применение клеевых композиций представляет
собой важнейший инструмент профилактики болевого синдрома и позволяет
достигнуть наилучших показателей качества жизни [100]. Это новая, перспективная
методика, которую отличает благоприятное течение репаративного процесса [21]. В
то же время, фиксация сетки клеем при лечении послеоперационных вентральных
грыж больших размеров до сих пор считается альтернативным и довольно спорным вариантом,
что связано с риском смещения эндопротеза [58]. Не исключено, что
ретромускулярная пластика с применением клея позволит найти новое решение
указанной проблемы. Рассматриваемый способ допускает при необходимости
протезировать брюшную стенку и в условиях контаминированной раны [53,103]. Ретромускулярное
размещение сетки ассоциируется с минимальной частотой сером, поскольку экссудат
быстро резорбируется мышечной тканью [92]. Расположение сетки за прямыми
мышцами живота считают наиболее физиологичным, поскольку при этом укрепляют
один из компонентов брюшной стенки, несущий прочностную нагрузку, но при этом сетка
и в последующем рубцовая ткань не ограничивают снаружи функциональную
составляющую (мышцы живота) [84]. Кроме того, эндопротез значительно надежнее
изолирован от органов брюшной полости, чем при предбрюшинном его расположении. Данный
способ вполне подходит также для пластики брюшной стенки по поводу люмбальных
грыж [88,95]. Есть сообщения об успешном применении метода при больших паховых
грыжах, дефектах субксифоидальной локализации, в профилактике и лечении
парастомальных грыж, эвагинаций кишечника [56,62,42,87,73,94]. Ретромускулярная
имплантация сетки может при необходимости дополняться техникой разделения
компонентов, что существенно расширяет ее возможности [55,64]. Способ подходит
и для превентивной пластики брюшной стенки в качестве профилактики образования
грыж [71].
Тем не менее, анализируемая методика
пластики брюшной стенки не лишена определенных недостатков. Прежде всего, она
не столь проста в техническом отношении, например, в сравнении с IPOM или onlay
[55,59]. Авторы справедливо указывают на продолжительность и трудоемкость такого
вмешательства, необходимость тщательного соблюдения определенных правил его
выполнения, выбора показаний к операции, поэтому отдают предпочтения IPOM [70]. С другой стороны, по данным
электронного опроса участников 8 конференции Межрегионального общества герниологов
(Москва, 2011), технику IPOM применяют 42% герниологов, что отражает
достоинства интраперитонеальной пластики – простоту, надежность, повторяемость.
Метод onlay
до сих пор остается "стартовым”, поскольку его легче всего освоить в клинике,
которая делает первые шаги в ненатяжной пластике. Следует согласиться с мнением
хирургов, которые считают способ слишком сложным и нерациональным для
применения при небольших грыжах (W1 по Chevrel – Rath) [46]. В таких случаях
техника IPOM в лапароскопическом варианте представляется оправданной, поскольку
осуществляется быстрее, операция менее травматична и не уступает
ретромускулярной пластике в отношении отдаленных результатов [96]. Преимущества
варианта sublay preperitoneal в такой ситуации также очевидны [35]. Данный
метод, по мнению А.Д.Тимошина, легко осуществим при грыжевых воротах,
локализованных ниже пупка. Кроме того, при значительных размерах дефекта
брюшной стенки (W3) применение техники sublay неизбежно приводит к повышению
внутрибрюшного давления [32]. Ряд авторов считает, что допустимый его уровень
может достигать 17 мм рт. ст. [32]. Однако в других исследованиях убедительно
доказано, что любая интраабдоминальная гипертензия неблагоприятно влияет на функцию
внутренних органов и представляет потенциальную опасность как в раннем
послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки [4]. Особенно
критичен высокий уровень ВБД при неотложных вмешательствах по поводу ущемленных
грыж, осложненных острой кишечной непроходимостью [24]. Внутрибрюшная
гипертензия четко коррелирует с частотой фатальных кардиоваскулярных
осложнений, таких, как инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии [24]. Методом
выбора при больших и гигантских вентральных грыжах и ожирении справедливо считают
IPOM в открытом варианте, а не ретромускулярную пластику [18,24]. Применение же
последней допустимо в сочетании с техникой разделения компонентов по Ramirez [55,64,81].
Таким же образом возможно использовать SRM - пластику в соответствии с
вариантами операций, предложенными В.И.Белоконевым [2,3]. В ряде случаев
лапароскопические варианты применения сетки обладают определенными
преимуществами [67,83]. Но значительные
размеры грыжевых ворот многие авторы рассматривают как аргумент в пользу
ретромускулярной пластики, а не IPOM [89]. Другие исследователи убеждены в
преимуществах интраперитонеальной модификации в большинстве случаев [101]. Описаны
осложнения, как общие для всех видов ненатяжной пластики, так и специфические -
интерпариетальная грыжа, которая в понимании отечественных авторов (Белоконев
В.И.) более всего соответствует ложному рецидиву [54,97].
Тем не менее, следует выделить категорию
пациентов, для которой использование ретромускулярной пластики может по праву
считаться методом выбора. Это лица с вентральными грыжами W2, составляющие значительную
часть всех больных с дефектами брюшной стенки категории M [9,49,60,66,98]. Сюда
же могут быть отнесены и большинство пациентов с грыжами L [72]. Таким образом,
ретромускулярная пластика представляет собой надежный, физиологически
обоснованный вариант реконструкции брюшной стенки, который может в ряде случаев
претендовать на роль "золотого стандарта” в лечении больных с вентральными
грыжами [44,48,72,79]. Данный вид операции представляет собой перспективное направление
в современной герниологии, нуждается в дальнейшем изучении и широком внедрении
в практику в российских клиниках.
Известные негативные последствия
ненатяжной пластики (спаечный процесс и сморщивание сетки) типичны для применения
синтетических эндопротезов и до настоящего времени остаются важными проблемами
герниологии, весьма далекими от разрешения [7]. Они ассоциированы с рецидивами
заболевания, чувством инородного тела, синдромом хронической боли, которые причисляют
к наиболее значимым факторам снижения качества жизни оперированных пациентов [3,7,25,86].
Самые опасные осложнения атензионной техники (парапротезные и кишечные свищи,
спаечная непроходимость) в ряде случаев способны полностью дискредитировать метод
пластики без натяжения. Рассматриваемые неприятные последствия приводят к тому,
что пластика собственными тканями при послеоперационных вентральных грыжах до
сих пор широко применяется в России, несмотря на беспрецедентную частоту
рецидивов – до 40-50% [1,2,3,7,8,19]. Некоторые авторы рекомендуют аутопластику
к применению даже в 2011 г. [7,8]. Освоение хирургами имплантации сетки
происходит с опасениями и порой встречает серьезные препятствия не только
организационного и финансового, но и субъективного характера [7,8].
При анализе материалов отечественных и зарубежных
публикаций складывается положительное отношение к рассматриваемому методу. Результаты
применения SRM
- техники имеют определенные перспективы, изучить которые помогут дальнейшие экспериментальные
и клинические исследования.
|