Важнейшим этапом лечебного алгоритма при обтурационном холестазе у лиц пожилого и старческого возраста является выбор метода хирургического вмешательства и сроков его выполнения. Необоснованное расширение объема операции в данной группе пациентов ведет к летальности, в то же время применение так называемого этапного способа (купирование желтухи эндоскопическими методами, затем радикальная операция) значительно увеличивает продолжительность и стоимость лечения. В 1998 г. для оценки операционного риска мы предложили ряд высокоинформативных и недорогих иммунохимических тестов, в том числе определение уровня ферритина. Метод был успешно внедрен и защищен патентом на изобретение №2132071. Несмотря на доказанную клиническую значимость, нам оставалось не вполне ясным, почему ферритиновый тест более четко документирует тяжесть повреждения печени, чем многие аналогичные показатели.

 

Целью исследования стало изучение взаимосвязи морфологических изменений печени при обтурационном холестазе с клинической картиной заболевания, данными биохимического обследования, показателями ферритинового теста. С 1990 по 2001 гг. под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 370 больных с обтурационным холестазом, в том числе 269 пациентов пожилого и старческого возраста. После необходимого обследования по показаниям пациентам выполнялись оперативные вмешательства - традиционными методами и с применением малоинвазивных технологий (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и чрескожная чреспеченочная пункцион-ная холангиостомия под УЗИ - контролем). Клинические и лабораторные данные мы соотносили с результатами морфологических исследований биоптатов печени, взятых интраоперационно или пункционно под контролем УЗИ. При анализе гистологических изменений печени при механической желтухе мы пришли к выводу, что степень патоморфологических сдвигов зависит от этиологии процесса, тяжести холестаза и его продолжительности. При желтухе доброкачественного происхождения основным механизмом повреждения печеночных клеток и причиной развития острой печеночной недостаточности является феномен дистрофии. Пусковым фактором развития последней служит гипоксия клеток печени вследствие повышения внутрипротокового давления и нарушений регионарной гистоперфузии.

 

При опухолевой обтурации протоков альтерация гепатоцитов является следствием не только гипоксии, но и уже развившегося вторичного билиарного гепатита. Морфологическим субстратом в данном случае служит феномен лимфогистиоцитарной инфильтрации печеночной ткани, выраженный при онкопатологии особенно ярко. Уровень ферритина у наших пациентов колебался от 250 до 8000 нг/мл при норме от 10 до 250 и четко коррелировал с тяжестью поражения печени, что доказано морфологическими исследованиями биоптатов печени. При концентрации ферритина не более 2000 нг/мл в биоптатах печени определялись реактивные изменения, больные хорошо переносили оперативные вмешательства в любом объеме. При уровне ферритина 4000 нг/мл в биоптатах печени определялись гидропическая дистрофия гепатоцитов, фокусы баллонной дистрофии, риск развития печеночной недостаточности значительно возрастает. Оптимально выполнение малотравматичных вмешательств на внепеченочных желчных путях, например, холедохолитотомии с наружным дренированием. При уровне ферритина 8000 нг/мл в био-птатах печени определялись выраженная инфильтрация паренхимы печени, внеклеточный и внутриклеточный холестаз, различные виды дистрофий.

 

Выполнение операций максимального объема (билиодигестивный анастомоз) при-водило к развитию печеночной недостаточности. У таких пациентов показано применение этапного метода хирургического лечения (купирование желтухи малоинвазивными методами, затем радикальная операция). Различия уровней ферритина в группах больных нуждавшихся в одномоментном хирургическом лечении или разделении оперативного вмешательства на несколько этапов статистически достоверны (p<0.01). Изучив взаимосвязь клинических, биохимических и гистологических данных мы пришли к следующим выводам. Максимальные количества ферритина депонированы в гепатоцитах перипортальных полей. Эти же гепатоциты являются функционально активными, но их повреждение при различных патологических воздействиях происходит в последнюю очередь, в отличие от печеночных клеток центролобулярной зоны. Поэтому наивысшие концентрации ферритина в сыворотке крови при механической желтухе свидетельствуют о далеко зашедших изменениях. Показатель ферритина 8000 нг/мл гистологически соответствует разрушению лимфогистиоцитарным инфильтратом перипортальных полей печеночной дольки. В этом случае при выполнении операции максимального объема (например, наложении билиодигестивного анастомоза) прогноз плохой, необходимо только этапное лечение. Дальнейшее исследование возможностей иммунохимических тестов для выбора тактики и уточнения прогноза при механической желтухе представляется весьма перспективным.