Проблема оперативного лечения нарушений проходимости желчных путей у лиц пожилого и старческого возраста относится к наиболее актуальным разделам абдоминальной хирургии.

 

Предметами дискуссий являются вопросы о методах и сроках выполнения вмешательств, роли малоинвазивных методов, применении в ряде случаев этапного хирургического лечения.

 

Целью исследования стало изучение клинико-морфологических параллелей при обтурационном холестазе различной этиологии. С 1995 по 1999г. под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 134 пациента пожилого и старческого возраста с обтурационным холестазом, из них 91 - с неопухолевой этиологией желтухи, 43 - с онкопатологией. После необходимого обследования по показаниям пациентам выполнялись оперативные вмешательства - традиционными методами и с применением малоинвазивных технологий (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и чрескожная чреспеченочная пункционная холангиостомия под УЗИ - контролем). У 8% больных с доброкачественной этиологией желтухи и у 23% лиц с онкопатологией хирургическое пособие было разделено на несколько этапов. Клинические и лабораторные данные мы соотносили с результатами морфологических исследований биоптатов печени, взятых интраоперационно или пункционно под контролем УЗИ. Анализируя картину гистологических изменений печени при механической желтухе, мы пришли к выводу, что степень патоморфологических сдвигов зависит от этиологии процесса, тяжести холестаза и его продолжительности.

 

При желтухе доброкачественного происхождения основным механизмом повреждения печеночных клеток и причиной развития острой печеночной недостаточности является феномен дистрофии. Пусковым фактором развития последней служит гипоксия клеток печени вследствие повышения внутрипротокового давления и нарушений регионарной гистоперфузии. Уже через 48 часов при наличии ущемленного камня папиллы мы наблюдали развитие гидропической и баллонной дистрофии. Быстрое развитие альтерации гепатоцитов по типу дистрофий вплоть до некробиоза гепатоцитов при ярко выраженном синдроме желчной гипертензии диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства в первые 24-48 часов, если отсутствует эффект консервативной терапии. При опухолевой обтурации протоков альтерация гепатоцитов является следствием не только гипоксии, но и  уже развившегося вторичного билиарного гепатита. Морфологическим субстратом в данном случае служит феномен лимфогистиоцитарной инфильтрации печеночной ткани, выраженный при онкопатологии особенно ярко. При этом поражение печени часто является более тяжелым, чем при холедохолитиазе, но менее острым. Эти данные соответствуют результатам биохимических исследований (синдром цитолиза преобладает над синдромом холестаза при желтухе не-опухолевого генеза). У онкологических больных чаще требуется этапное лечение - купирование холестаза при помощи малоинвазивных методов и радикальное вмешательство после стихания желтухи и восстановления функции печени.

 

Таким образом, активная хирургическая тактика при обтурационном холестазе и более частое применение этапного лечения при механической желтухе опухолевого генеза являются морфологически обоснованными.