В ряде случаев в ходе оперативного вмешательства по поводу калькулезного холецистита хирург при помощи интраоперационной холангиографии обнаруживает в терминальном отделе холедоха (ТОХ) мелкие конкременты. При отсутствии выраженного стеноза ТОХ принято выполнять холедохолитотомию и попытку протолкнуть камень из холедоха в ДПК ме-таллическим зондом. Если это не удается, производится папиллосфинктеротомия - трансдуоденальная (ТДПСТ) или эндоскопическая (ЭПСТ).
Путем детального анализа клинической ситуации, заключающейся в литиазе терминаль-ного отдела холедоха при наличии конкрементов небольшого диаметра и отсутствии выраженного стеноза ТОХ, мы пришли к выводу, что указанные традиционно применяемые спо-собы удаления мелких камней из холедоха имеют существенные недостатки.
-
Для извлечения конкремента ложечкой или попытки протолкнуть камень в ДПК зондом требуется выполнить холедохотомию. Если холедох расширен умеренно или незначи-тельно, то выполнение классической продольной супрадуоденальной холедохотомии может привести к развитию послеоперационных стриктур протока и в последующем механической желтухи и гнойного холангита.
-
Попытка протолкнуть камень зондом или извлечь ложкой – довольно грубые манипуля-ции металлическими инструментами, выполняемые практически вслепую, без визуального или рентгеновского контроля, что чревато травмой холедоха, перфорацией его стенки в ретродуоденальной зоне.
-
Для осуществления ТДПСТ необходимо адекватно вскрыть холедох для введения зонда с оливой, что не всегда удается при холедохе менее 10 мм. Последующее же ушивание этой раны на протоке относительно небольшого диаметра также ведет к формированию стриктур холедоха.
-
Выполнение ТДПСТ увеличивает объем и продолжительность вмешательства. Манипуляция на БДС включает в себя также вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки и рассечение папиллы, поэтому имеет определенный риск фатальных осложнений.
-
Осуществление ЭПСТ требует использования дорогостоящей аппаратуры (операционные эндоскопы) и расходных материалов (папиллотомы), участия эндоскописта. В слу-чае операции по поводу желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, проводимой в экстренном порядке, выполнение данной манипуляции встречает труд-ности организационного характера.
Все вышеперечисленное заставило искать альтернативные пути ликвидации холедохоли-тиаза в таких случаях. Заслуживает внимания естественный механизм освобождения ТОХ от мелких конкрементов путем их миграции через БДС в ДПК. Было решено изучить возмож-ности удаления мелких конкрементов из холедоха с током жидкости, вводимой в общий желчный проток под давлением через дренаж по Холстеду – Пиковскому.
Поставленная цель достигалась тем, что в ходе оперативного вмешательства по поводу острого калькулезного холецистита канюлировался пузырный проток, выполнялась холан-гиография. Коллегиально (операционная бригада) оценивался результат. При наличии одного или нескольких мелких конкрементов (1 – 3 мм в диаметре) в терминальном отделе уме-ренно дилатированного (до 10 мм) холедоха и отсутствии выраженного (2 – 3 степень) стеноза ТОХ мы выполняли попытку гидравлического низведения конкрементов в ДПК через БДС. Для этого последовательно вводили в холедох через дренаж до 100 мл 0,25% раствора новокаина. При этом с током жидкости, вводимой под давлением в проток, происходило смещение мелкого конкремента из холедоха в ДПК. Затем измеряли остаточное давление в билиарной системе и выполняли контрольную холангиографию на операционном столе. Для ограничения давления в билиарной системе в безопасных пределах использовали мультиклапан, производящий сброс жидкости при повышении давления более 300 мм водного столба. Исходя из того, что жидкость практически несжимаема, а емкость билиарного дерева конечна, считали снижение остаточного давления в протоке до субнормальных цифр (менее 100 мм вод. ст.) признаком низведения камня. Далее оценивали результат контрольной холангио-графии. В случае отсутствия теней конкрементов в протоке и хорошей эвакуации контраста в ДПК операцию завершали. Холедохотомию, папиллосфинктеротомию не производили.
Изложенный способ успешно внедрен в клиническую практику в хирургическом отделе-нии МЛПУ “Городская больница №35” г. Нижнего Новгорода.
По данным анализа результатов предложенной методики установили следующее. Конкременты холедоха диаметром 1 – 2 мм при отсутствии выраженного стеноза ТОХ удается успешно низвести в ДПК. Камни размерами 3 мм и более следует удалять по классиче-ским методикам (холедохолитотомия, низведение камня зондом, папиллосфинктеротомия).
Осложнений предложенного способа мы не наблюдали, описанный метод применен у 23 пациентов. Все больные выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Изложенный оригинальный метод может быть применен как при традиционной методике холецистэктомии, так и при выполнении этой операции из мини-доступа или лапароскопическим путем.
|