В работе подробно исследована флора желчных путей при обтурационной желтухе в различные сроки послеоперационного периода. Представлена характеристика чувствительности микрофлоры к различным антибиотикам. Предложены принципы рациональной антибиотикотерапии при механической желтухе.

Вопросы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста относятся к одним из самых актуальных разделов абдоминальной хирургии [3]. При этом важную роль играет проведение адекватной антибактериальной терапии, направленной на купирование гнойного холангита и предупреждение внутрибрюшных послеоперационных осложнений, сепсиса [1, 2, 4, 5, 6, 7].

Целью исследования стало изучение флоры желчных путей у больных с обтурационным холестазом и разработка принципов рациональной антибиотикотерапии. С 1990 по 2001г. под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 370 больных обтурационным холестазом, в том числе 269 пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой.

Мы анализировали микробный пейзаж желчных путей при механической желтухе в двух сериях бактериологических исследований. В первой производили посев желчи, взятой интраоперационно или в ближайшие часы после оперативного вмешательства. Результаты анализировали с целью определения способов рационального профилактического применения антибиотиков в периоперационном периоде. Во второй серии использовали пробы желчи из дренажей холедоха на 5 - 8 сутки. Полученные данные служили для выбора антибактериальной терапии осложнений раннего послеоперационного периода, поскольку, по данным литературы, большинство серьезных проблем наблюдается именно в эти сроки (недостаточность анастомоза, перитонит, выпадение дренажей, внутрибрюшные гематомы) [3].
Желчь была бактериально контаминированной в высоких титрах (104-105 КОЕ/мл) в 100% случаев.

В первой группе исследований чаще всего мы наблюдали монокультуру (71%) и лишь в 29% посевов – микробные ассоциации. При этом наиболее часто из желчи выделялась E. coli (49%), намного реже - другие микроорганизмы - Pseudomonas aer. (13%), Str. viridens (13%), Ent. gergoviae (12%), неферментирующие палочки (13%). На 5-8 сутки послеоперационного периода флора желчи в 75% случаев была представлена микробными ассоциациями, существенно отличалась от флоры периоперационного периода и была чрезвычайно разнообразной.

Наиболее частым возбудителем являлась Pseudomonas aer. (37%), другими были Citrobacter (8%), Acinetobacter (8%), St. epidermidis (8%), Ent. gergoviae (8%), Micrococcus (8%), Ent. cloacae (8%), E. coli (7%) и неферментирующие грамотрицательные палочки (8%).
 Мы определили чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам следующих групп: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 1-4 поколений, фторхинолоны 1-3 поколений, карбапенемы.

Установлено, что флора желчи на момент оперативного вмешательства в 75% случаев чувствительна к традиционно применявшимся в хирургии желчных путей препаратам – комбинации полусинтетического пенициллина с аминогликозидом. В более поздние сроки послеоперационного периода флора была абсолютно резистентна к этим классам антибиотиков и требовалось применение препаратов резерва.  Отмечено, что микроорганизмы могли быть устойчивы, например, к карбапенемам, но высокочувствительны к цефалоспоринам или фторхинолонам, поэтому при высоком риске послеоперационных осложнений или их развитии бактериологический контроль является обязательным.

На основании анализа полученных результатов мы обосновали принципы рациональной антибиотикотерапии при механической желтухе:

1. Пациентам с обтурационным холестазом необходимо проведение превентивной антибиотикотерапии с момента госпитализации из-за угрозы прогрессирования гнойного холангита вследствие 100% бактериальной контаминированности желчи в высоких титрах.
2. Первоначальной комбинацией выбора может быть сочетание "полусинтетический пенициллин + гентамицин".
3. В период возможного развития послеоперационных внутрибрюшных осложнений микробный пейзаж желчных путей существенно меняется в сторону полиморфной резистентной флоры. Для антибиотикотерапии в эти сроки следует использовать только препараты резерва.
4. С учетом потенциально септического характера гнойного холангита предпочтительный путь введения медикаментов - внутривенный.
5. Препаратами выбора являются антибиотики с высокой степенью экскреции в желчь, антисинегнойной активностью. С учетом этого следует считать оправданным назначение цефтриаксона, цефтазидима, пефлоксацина.

Мы не применяем мощные бактерицидные антибиотики, особенно цефалоспорины 4 поколения, до декомпрессии желчных путей и не вводим данные препараты интраоперационно при гнойном холангите, так как в ряде случаев это чревато развитием бактериемического шока. Дальнейшие исследования в направлении оптимизации антибиотикотерапии при гнойной патологии желчных путей представляются нам весьма актуальными и перспективными.

Литература:

1. Панов В.А., Кочеровец В.И. Джагалашев Я.Х. Клинико - микробиологические проблемы острого гнойного обструктивного холангита в хирургии внепеченочных желчных протоков // Вестник хирургии. - 1991. - Т.146,№5. - С. 35 - 36.
2. Руднов В.А. Сепсис: современное состояние проблемы. – Екатеринбург. – 2000, 28 с.
   Хачатрян Р.Г., Альперович Б.И., Цхай В.Ф. Механическая желтуха. - Томск: Изд - во Томск. ун - та, 1994. - 304 с.
3. Prompt colonization of the hepaticojejunostomy and translocation of bacteria to liver after bile duct reconstruction / J.H.Chuang, W.J.Chen, S.Y.Lee, N.K.Chang // J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol.33,№8. - P. 1215 - 1218.
4. Bacteriological studies of bile in patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease / A.Csendes, M.Becerra, P.Burdiles et al. // Eur. J. Surg. - 1994. - Vol.160,№6-7. - P. 363-337.
5. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones / J.W.Leung, T.K.Ling, R.C.Chan et al. // Gastrointest. Endosc. - 1994. - Vol.40, №6. - P. 716 - 721.
6. Bacterial translocation and gut microflora in obstructive jaundice / R.W.Parks, W.D.Clements, C.Pope et al. // J. Anat. - 1996. - Vol.189,№3. - P. 561 - 565.