Выбор объема оперативного вмешательства является одним из важнейших этапов лечебного алгоритма при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста. Взаимосвязь операционного риска и морфологических изменений гепатоцитов при непроходимости желчных путей до настоящего времени изучена не полностью, так как многие авторы считают обтурационный холестаз противопоказанием к биопсии печени.

Целью исследования стало изучение клинического значения морфологических изменений гепатоцитов при механической желтухе. С 1995 по 2000 гг. под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 198 больных с обтурационным холестазом, в том числе 139 пациентов пожилого и старческого возраста. В сжатые сроки пациентам проводилось необходимое обследование, после чего по показаниям выполнялись операции - традиционными методами и с применением малоинвазивных технологий (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и чрескожная чреспеченочная пункционная холангиостомия под контролем УЗИ). У ряда самых тяжелых больных хирургическое пособие было разделено на несколько этапов.

Клинические и лабораторные данные мы соотносили с результатами гистологических исследований биоптатов печени, взятых интраоперационно или пункционно под контролем УЗИ. Путем анализа морфологического материала мы пришли к выводу, что степень изменений печени зависит от этиологии желтухи, ее интенсивности и продолжительности. При опухолевой обтурации протоков альтерация гепатоцитов является следствием развившегося вторичного билиарного гепатита. Морфологическим субстратом служит феномен лимфогистиоцитарной инфильтрации печеночной ткани, выраженный при онкопатологии особенно ярко. В ряде случаев это далеко зашедшие изменения, сопровождающиеся грубыми функциональными нарушениями, носящими не всегда обратимый характер. При этом выполнение операции значительного объема (например, наложение билиодигестивного анастомоза) сопровождается развитием острой печеночной недостаточности и высокой летальностью. В этом случае необходимо настойчивое купирование холестаза малоинвазивными методами. После регресса желтухи возможно выполнение радикальной операции или наложение билиодигестивного анастомоза. При желтухе доброкачественного происхождения основным механизмом повреждения печеночных клеток и причиной развития острой печеночной недостаточности является феномен дистрофии. Поражение печени часто является менее тяжелым, чем при онкопатологии, но намного более острым.

Пусковым фактором служит гипоксия клеток печени вследствие повышения внутрипротокового давления и нарушений регионарной гистоперфузии. Уже через 48 часов при наличии ущемленного камня папиллы мы наблюдали развитие гидропической и баллонной дистрофии. Быстрое развитие альтерации гепатоцитов по типу дистрофий вплоть до некробиоза гепатоцитов при ярко выраженном синдроме желчной гипертензии диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства в первые 24-48 часов, если отсутствует эффект консервативной терапии. Эти данные соответствуют результатам биохимических исследований (синдром цитолиза преобладает над синдромом холестаза при желтухе неопухолевого генеза).

Заключение. С учетом морфологических изменений печени при механической желтухе применяемая активная хирургическая тактика является обоснованной. При некупированном обтурационном холестазе неопухолевой этиологии динамика гистологических сдвигов диктует необходимость срочной операции. При онкопатологии характер морфологических изменений печени часто таков, что наиболее рациональным является применение этапного лечения на основе малоинвазивных методов с перспективой радикального вмешательства после купирования желтухи.