Ведущее место в диагностике и лечении механических желтух в настоящее время занимают малоинвазивные методы с применением ультрасонографии и эндоскопии. Большое внимание уделяется двухэтапному способу лечения, включающему в себя различные варианты эндоскопических вмешательств и операций под контролем УЗИ. Роль малоинвазивных методов, их преимущества и недостатки в сравнении с традиционными способами операций являются предметами дискуссий.
Целью исследования стало изучение возможностей современных методов лабораторной и инструментальной диагностики при механической желтухе различной этиологии. С 1995 по 1999гг. под нашим наблюдением в больнице № 35 г. Нижнего Новгорода находились 190 больных механической желтухой, в том числе 134 пациента пожилого и старческого возраста, из них 91 - с неопухолевой этиологией, 43 - с онкопатологией. Всем больным в первые сутки после поступления выполнялась ультрасонография (УЗИ), биохимические анализы крови, по показаниям - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), чрескожная чреспеченочная пункционная холангиография (ЧЧПХГ ) при помощи оригинального устройства ( Зубеев П.С., Смирнов О.В.). В качестве дополнительных критериев операционного риска мы использовали иммунохимические тесты - определение уровней ферритина и миоглобина сыворотки крови, уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) при помощи оригинальных методов (Немов В.В.). Клинические и лабораторные данные мы соотносили с результатами морфологических исследований биоптатов печени. Предположить этиологию желтухи по данным УЗИ нам удалось в 86% исследований. В 50% случаев ФГДС предоставляла ценную информацию для дифференциальной диагностики. В 37% случаев визуальных данных было достаточно для постановки диагноза (воспалительные изменения папиллы, поступление желчи с замазкой и гноем, картина опухоли фатерова соска, желудка). Еще в 14% эндоскопий мы получили косвенные данные, позволяющие предположить этиологию желтухи. По данным РХПГ этиология холестаза определена в 80% случаев.
Применение ЧЧПХГ под ультразвуковым контролем позволило у всех пациентов установить точный дооперационный диагноз. Применение иммунохимических тестов позволило прогнозировать осложнения в послеоперационном периоде. Дооперационный показатель ПДФ в пределах от 40 до 80 мг/л (норма 0 - 10 мг/л) свидетельствовал о риске кровотечений в послеоперационном периоде. Повышение уровня миоглобина в сыворотке крови говорило о риске развития гепаторенального синдрома. Уровень ферритина у больных колебался от 250 до 8000 нг/мл (норма 10 - 250 нг/мл), четко коррелировал с риском развития печеночной недостаточности и тяжестью поражения печени, что доказано морфологическими исследованиями и ультраструктурным анализом. Альтерация органелл гепатоцита при сходных показателях билирубина, этиологии и давности заболевания, но разных уровнях ферритина различается по тяжести, типу, локализации поврежденных клеток в печеночной дольке. Различия уровней ферритина в группах больных, нуждавшихся в одно- и двухэтапном хирургическом лечении статистически достоверны (p<0,01).
Заключение. Лечебно-диагностический алгоритм, построенный на основе малоинвазивных методов и современного лабораторного обследования, позволяет точно определить этиологию холестаза, выбрать оптимальную тактику лечения, прогнозировать осложнения и свести к минимуму операционный риск.
|