Актуальной проблемой хирургии желчных путей является оптимизация лечебного алгоритма у лиц старше 60 лет с механической желтухой. Прежде всего, это выбор объема операции и установление по-казаний к этапному лечению.

С 1995 по 1999 годы под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 134 пациента пожилого и старческого возраста с механической желтухой. По показаниям больным были выполнены операции, в том числе билиодигестивные анастомозы, папиллосфинктеротомии и другие. У лиц с высоким уровнем эндотоксикоза вмешательство было разделено на два этапа с использованием малоинвазивных и эндоскопических методов. Для оценки операционного риска мы использовали иммунохимические тесты, отражающие вероятность развития наиболее опасных осложнений послеоперационного периода. Результаты анализов соотносили с клиническими данными, ближайшими результатами оперативного лечения, данными биопсий печени.

Уровень продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в нашей серии исследований колебался от 10 до 80 мг/л при норме от 0 до 10 мг/л и четко отражал риск коагулопатических кровотечений. У пациентов с показателем ПДФ от 40 до 80 мг/л высока вероятность развития интраоперационных и ранних послеоперационных кровотечений. В этой группе предпринимались специальные мероприятия по обеспече-нию гемостаза. У больных с уровнем ПДФ 10 - 20 мг/л риск геморрагических осложнений невелик. При одинаковых оперативных вмешательствах и способах обеспечения гемостаза различия показателей ПДФ в группах больных с геморрагическими осложнениями и без таковых статистически достоверны (p<0,0001). Концентрация миоглобина в сыворотке крови пациентов в нашей серии исследований была от 40 до 1280 нг/мл (у здоровых лиц, по нашим данным, 2 - 80 нг/мл). Мы наблюдали корреляцию повышения уровня данного белка и риска развития гепаторенального синдрома. Уровень ферритина в нашей серии исследований колебался от 250 до 8000 нг/мл при норме от 10 до 250 нг/мл и четко коррелировал с тяжестью поражения печени, что доказано морфологическими исследованиями. При концентрации ферритина не более 2000 нг/мл больные хорошо переносили операции любого объема. В биоптатах печени определялись реактивные изменения. При уровне ферритина 4000 нг/мл в биоптатах печени определялись гидропическая дистрофия гепатоцитов, фокусы баллонной дистрофии, при этом риск разви-тия печеночной недостаточности значительно возрастает. Оптимально выполнение малотравматичных вмешательств на внепеченочных желчных путях, например, холедохолитотомии с наружным дренированием. При уровне ферритина 8000 нг/мл выполнение операций максимального объема приводило к развитию печеночной недостаточности. В биоптатах печени определялись выраженная инфильтрация паренхимы печени, внеклеточный и внутриклеточный холестаз, различные виды дистрофий. У таких пациентов показано применение двухэтапного метода хирургического лечения. Различия уровней ферритина в группах больных, нуждавшихся в одномоментном хирургическом лечении или разделении оперативного вмешательства на несколько этапов статистически достоверны (p<0,01).

Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечебного алгоритма при механической желтухе. Применение иммунохимических тестов помогает выделить группы больных, у которых оперативное вмешательство должно быть ограничено по объему или разделено на несколько этапов с использованием малоинвазивных методов.