Опыт хирургического лечения механических желтух  насчитывает десятки лет. Уровень летальности, несмотря на совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии остается высоким (до 20 - 30% по данным отечественных авторов). С внедрением в хирургии желчных путей современных технологий коренным образом изменилась хирургическая тактика. Ведущее место в диагностике занимают малоинвазивные методы с применением ультрасонографии и эндоскопии. Большое внимание в лечении больных с механической желтухой уделяется двухэтапному способу, включающему в себя различные варианты эндоскопических вмешательств и операций под контролем УЗИ. Однако данные разных авторов противоречивы, вариабельны предлагаемые виды операций и показания к ним, сроки их выполнения. Роль малоинвазивных методов, их преимущества и недостатки в сравнении с традиционными способами операций являются предметами дискуссий.

Целью исследования стала разработка оптимального лечебно - диагностического алгоритма у больных пожилого и старческого возраста с механической желтухой.
Материал  и методы. С 1995 по 1998 годы под нашим наблюдением в больнице № 35 находились 170 больных механической желтухой, в том числе 124 пациента пожилого и старческого возраста, из них 82 - с неопухолевой патологией, 42 - с опухолевой. План обследования строился таким образом, что всем больным в первые сутки после поступления выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ), биохимические анализы крови, по показаниям - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). У ряда пожилых пациентов УЗИ было дополнено чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографией (ЧЧПХГ) при помощи оригинального устройства. В качестве дополнительных критериев операционного риска мы использовали иммунохимические тесты, прогнозирующие риск развития наиболее опасных осложнений в послеоперационном периоде - печеночной недостаточности (определение уровня ферритина сыворотки крови), гепаторенального синдрома (исследование концентрации миоглобина), коагулопатических кровотечений (определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ)). Названные показатели мы исследовали в реакции непрямой гемагглютинации в обращенном варианте. Клинические и лабораторные данные соотносили с результатами морфологических исследований биоптатов печени.

Результаты. Информативность УЗИ в подтверждении механического характера желтухи у пациентов пожилого возраста составила 94%. Основными признаками обтурационного холестаза считали дилатацию холедоха и расширение внутрипеченочных желчных протоков. Предположить этиологию обтурационного холестаза по данным УЗИ нам удалось в 86% исследований. В 51% случаев ФГДС предоставляла весьма ценную информацию для дифференциальной диагностики. В 37% случаев только визуальных данных было достаточно для постановки точного диагноза. Еще в 14% эндоскопий мы получили  косвенные данные, позволяющие предположить этиологию желтухи. В 27% обнаружена сопутствующая патология. По данным РХПГ этиология обтурационного холестаза определена в 80% случаев. Применение ЧЧПХГ под ультразвуковым контролем позволило у всех пациентов установить точный дооперационный диагноз.

При наличии показаний мы  осуществляли безопасное для пациента наружное дренирование желчных путей с дозированной декомпрессией. Антеградное поступление контраста делает возможным верифицировать этиологию желтухи, определить уровень блока, выявить степень проходимости желчных протоков. Способ решает ряд дополнительных задач - пункционная биопсия печени, исследование флоры желчи для “прицельной” антибиотикотерапии. Кроме того, сокращается время лапаротомии за счет отказа от операционной холангиографии. Анализ результатов позволил установить показания к ЧЧПХГ. Это некупированный обтурационный холестаз и дилатация внутрипеченочных желчных протоков. РХПГ необходима при разрешившемся блоке желчных путей, при нерасширенном холедохе. Параллельно с диагностическими исследованиями проводились консервативные мероприятия, направленные на ликвидацию обтурационного холестаза, что оказалось эффективным у 43 больных из 82 с неопухолевой патологией, они были оперированы отсроченно. Остальные оперированы на высоте желтухи в первые 48 часов. Операции завершались наружным или внутренним дренированием (соотношение 3:2). Летальность 4,8%. Оперативное лечение больных с высоким уровнем эндогенной интоксикации мы осуществляли в несколько этапов. У пациентов с онкопатологией первоначально выполнялись чрескожная чреспеченочная пункционная холангиостомия (ЧЧПХС) под УЗИ - контролем или холецистостомия из мини - доступа. Больным с неопухолевым генезом желтухи вначале выполнялась эндоскопическая папиллотомия (ЭПСТ) или ЧЧПХС. Показания к этапному методу лечения мы устанавливали на основании клинической картины (тяжелое состояние пациента, желтуха более 14 суток, наличие цирроза печени, декомпенсированная сопутствующая патология) и лабораторных данных (билирубин более 200 мкмоль/л.

Иммунохимические тесты служили для прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде. Уровень ПДФ в нашей серии исследований колебался от 10 до 80 мг/л, (норма 0 - 10 мг/л). Дооперационный показатель ПДФ в пределах от 40 до 80 мг/л свидетельствовал о риске кровотечений в послеоперационном периоде. В этой группе больных мы предпринимали комплекс специальных мероприятий, направленных на обеспечение гемостаза. Концентрация миоглобина в сыворотке крови пациентов в нашей серии исследований была от 40 до 1280 нг/мл (норма 2 - 80 нг/мл). Повышение уровня данного белка говорит о риске развития гепаторенального синдрома. Уровень ферритина у больных колебался от 250 до 8000 нг/мл (норма 10 - 250 нг/мл),  четко коррелировал с тяжестью поражения печени, что доказано морфологическими исследованиями и ультраструктурным анализом. Альтерация органелл гепатоцита при сходных показателях билирубина, этиологии и давности заболевания, но разных уровнях ферритина различается по тяжести, типу, локализации поврежденных клеток в печеночной дольке. Различия уровней ферритина в группах больных, нуждавшихся в одно- и двухэтапном лечении статистически достоверны (p<0,01). На основании полученных данных мы установили, что 23% пациентов с онкопатологией и 8% больных с желтухой неопухолевого генеза нуждаются в оперативном лечении в несколько этапов с применением современных малоинвазивных технологий. Остальным может быть применено традиционное хирургическое пособие.

Заключение. Пациенты пожилого возраста с механической желтухой относятся к категории экстренных больных. Диагностические мероприятия должны проводиться параллельно с консервативной терапией, направленной на ликвидацию обтурационного холестаза. При неэффективности последней больной должен быть оперирован в первые 24 - 48 часов. Диагностический алгоритм начинается с УЗИ и ФГДС. При обнаружении расширенных протоков эхоскопическое исследование может быть дополнено ЧЧПХГ. Эндоскопия может быть дополнена РХПГ. У тяжелых больных с длительной желтухой, грубыми морфологическими и функциональными изменениями в печени целесообразна декомпрессия желчных путей в качестве первого этапа оперативного лечения. У больных с онкопатологией целесообразно выполнение ЧЧПХС в качестве первого этапа лечения. ЭПСТ должны рассматриваться как первоначальный этап у пациентов с холедохолитиазом. Применение иммунохимических тестов (ферритин, миоглобин, ПДФ) позволяет конкретизировать показания к одно - и многоэтапному лечению данной категории больных.