Вопросы лечения осложненных форм желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста относятся к одним из самых актуальных разделов абдоминальной хирургии. При этом важную роль играет проведение адекватной антибактериальной терапии, направленной на купирование гнойного холангита и предупреждение внутрибрюшных послеоперационных осложнений, сепсиса.

 

Целью исследования стало изучение флоры желчных путей у больных с обтурационным холестазом и разработка принципов рациональной антибиотикотерапии. С 1990 по 2003г. под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 430 больных обтурационным холестазом, в том числе 312 пациентов пожилого и старческого возраста с механической желтухой.

 

Мы анализировали микробный пейзаж желчных путей при механической желтухе в двух сериях бактериологических исследований. В первой производили посев желчи, взятой интраоперационно или в ближайшие часы после оперативного вмешательства. Результаты анализировали с целью определения способов рационального профилактического применения антибиотиков в периоперационном периоде. Во второй серии использовали пробы желчи из дренажей холедоха на 5-8 сутки. Полученные данные служили для выбора антибактериальной терапии осложнений раннего послеоперационного периода, поскольку, по данным литературы, большинство серьезных проблем наблюдается именно в эти сроки (недостаточность анастомоза, перитонит, выпаде-ние дренажей, внутрибрюшные гематомы).

Желчь была бактериально контаминированной в высоких титрах (104-105 КОЕ/мл) в 100% случаев. В первой группе исследований чаще всего мы наблюдали монокультуру (71%) и лишь в 29% посевов – микробные ассоциации. При этом наиболее часто из желчи выделя-лась E. coli (49%), намного реже - другие микроорганизмы - Pseudomonas aer. (13%), Str. viridens (13%), Ent. gergoviae (12%), неферментирующие палочки (13%). На 5–8 сутки послеоперационного периода флора желчи в 75% случаев была представлена микробными ассоциациями, существенно отличалась от флоры периоперационного периода и была чрезвычайно разнообразной. Наиболее частым возбудителем являлась Pseudomonas aer. (37%), другими были Citrobacter (8%), Acinetobacter (8%), St. epidermidis (8%), Ent. gergoviae (8%), Micrococcus (8%), Ent. cloacae (8%), E. coli (7%) и неферментирующие грамотрицательные палочки (8%).

 

Мы определили чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам следующих групп: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 1-4 поколений, фторхинолоны 1-3 поколений, карбапенемы. Установлено, что флора желчи на момент оперативного вмешательства в 75% случаев чувствительна к традиционно применявшимся в хирургии препаратам – комбинации полусинтетического пенициллина с аминогликозидом. В более поздние сроки послеоперационного периода флора была абсолютно резистентна к этим классам антибиотиков, требовалось применение препаратов резерва.  Отмечено, что микроорганизмы могли быть устойчивы, например, к карбапенемам, но высокочувствительны к цефалоспоринам или фторхинолонам, поэтому при высоком риске послеоперационных осложнений или их развитии бактериологический контроль является обязательным.

На основании анализа полученных результатов мы обосновали принципы рациональной антибиотикотерапии при механической желтухе:

Мы не применяем цефалоспорины 4 поколения и карбапенемы до декомпрессии желчных путей и не вводим данные препараты интраоперационно при гнойном холангите, так как в ряде случаев это чревато развитием бактериемического шока. Дальнейшие исследования в направлении оптимизации антибиотикотерапии при гнойной патологии желчных путей представляются нам весьма актуальными и перспективными.