Актуальность  прогнозирования результатов лечения экстренных больных с желудочно-кишечными кровотечениями обусловлена высокой частотой этой патологии и неудовлетворительными результатами лечения (1-6). Для прогнозирования результатов лечения наиболее приемлимы разработки отечественных авторов, рассматривающих   желудочно-кишечное кровотечение, как критическую ситуацию - несостоятельность пищеварительного тракта (7,8). Для оценки тяжести состояния больных и прогнозировния результатов лечения считали необходимым использовать Систему оценки последовательно развивающихся органных повреждений у пациентов в критических состояниях  и Классификацию острых нарушений функции органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) (7-10).

 

Цель  исследования - определение возможности объективной оценки тяжести состояния и прогнозирования
результатов лечения хирургических больных с желудочно-кишечными кровотечениями с помощью Системы оценки последовательных органных повреждений у пациентов в критических  состояниях и Классификации острых нарушений функции органов и систем при СПОН.

 

Материалы и методы. Обследованы 224 экстренных больных (мужчин 161 – 71,88%, женщин - 63 28,12%) в возрасте 17-88 лет (55 + 3, мода 49, медиана 54). Фиброгастродуоденоскопию и колоноскопию осуществляли эндоскопом «OLIMPUS» GIF T20. Ультрасонографию выполняли аппаратами Pro Logiq, «SIM 5000 plus» с датчиками 3,5 и 5 МГц. Рентгенологические исследования выполняли с помощью аппаратов «Рута», РУМ 2ОМ, Рентген-30, 9-Л-5.

Стабилизацию показателей центральной гемодинамики и внешнего дыхания вдооперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде осуществляли в условиях мониторного контроля артериального давления (систолического, диастолического, среднего), частоты сердечных сокращений, пульса, плетизмограммы, насыщения кислородом капиллярной крови с помощью мониторов «Кардекс» МАР-01 и КП 2-1.

Тяжесть шоковых реакций рассчитывали по шоковому индексу J.Allgover, H. Gruber 1967 года (11).

Выраженность сердечной недостаточности (СН), недостаточности кровообращения (НК) и артериальной гипертензии (АГ) определяли по Функциональной классификации хронической сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации сердца (КФК NYHA) 1964 года и классификации В.Х.Василенко и Н.Д. Стражеско 1935 года, классификации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2001 года (12,13).

Степень кахексии вычисляли по индексу массы тела (14).

Тяжесть эцефалопатии (ЭП) определяли по классификации Е.В.Шмидта 1985 года (15).

Степень анемии определяли по классификации А.И.Горбашко 1982 года (16).

 

Источниками кровотечения являлись:

язва желудка - 53 (23,66%),
язва duodenum - 45 (20,09%),
бластома желудка – 19 (8,48%),
трещина кардиального отдела желудка - 18 (8,04%),
геморроидальные узлы – 6 (2,68%),
эрозии стенки желудка – 3 (1,33%),
полип желудка и варикозно расширенные вены кардиального отдела желудка - по 1 (по 0,45%),
не выяснено – 78 (34,82%).
Более, чем у 1/3 больных (34,82%) источник кровотечения выявлен не был (тяжесть состояния пациента, большое количество плотных сгустков в желудке, неукомплектованность штата эндоскопистами).

 

Среди другой патологии пищеварительного тракта выявлены

пенетрация язвы желудка в поджелудочную железу – 3 (1,34%),
декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка - 2 (0,89%) больных,
пенетрация язвы желудка в малый сальник, в корень брыжейки тонкого кишечника, печень, поперечно-ободочную кишку, гастродуоденальную связку, перфорация бластомы желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – по 1 (по 0,45%).

 

Среди патологии гепатолиенальной системы и желчных путей диагностированы

хронический калькулёзный холецистит – 4 (1,79%),
гепатоз – 3 (1,34%),
метастазирование бластомы желудка в печень, прорастание бластомы кишечника в селезёнку, пенетрация язвы желудка в печень, фиброз печени - по 1 (по 0,45%).

 

Среди патологии поджелудочной железы выявлены

прорастание бластомы желудка в головку поджелудочной железы – 2 (0,89%)
хронический панкреатит – 1(0,45%).

 

Ишемическая болезнь сердца диагностирована у 99 (44,20%) пациентов: I КФК NYHA имели 23 (10,27%) пациента, II - 45 (20,09%), III - 26 (11,61%), IV - 5 (2,23%). НК имели 79 больных (35,27%): I степень - 43 (19,20%), IIА - 23 (10,23%), IIБ - 9 (4,02%), III - 4 (1,79%). АГ диагностирована у 98 (43,75%) пациентов: I степень - 26 больных (11,61%), II - 63 пациента (28,12%), III – 9 (4,09%).

Атеросклеротический кардиосклероз диагностирован у 98 (43,75%), постинфарктный – у 8 (3,57%), постмиокардитический – у 1 (0,45%).

Миокардиодистрофия диагностирована у 16 (7,14%) пациентов.

Мерцательная аритмия выявлена у 4 пациентов (1,79%).

Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, аорты, магистальных артерий диагностированы у 219 (97,77%) больных.

Заболевания дыхательной системы выявлены у 8 (3,57%) больных: бронхиальная астма инфекционно-аллергического генеза вне обострения, туберкулёз (группа учёта I, II и VII), бластома лёгкого - по 2 (по 0,89%).

Декомпенсированный сахарный диабет диагностирован у 11 (4,91%) пациентов: I типа – у 5 (2,23%), II типа – у 6 (2,69%).

Кахексия выявлена у 16 (7,14%) пациентов: 1 степени - у 8 (3,57%) пациентов, 2 и 3 степени – по 4 (по 1,79%).

Коагулопатии выявлены у 104 (46,43%): синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания с выраженными гипокоагуляционными проявлениями – 4 (1,79%), умеренные гиперкоагуляционные нарушения – 100 (44,64%).

Заболевания центральной и периферической нервной системы диагностированы у 21 (9,38%) больного: последствия острого нарушения мозгового кровообращения - у 7 (3,12%), посттравматическая энцефалопатия и катаракта обоих глаз – по 6 (по 2,69%), рассеянный склероз - 2 ( 0,89%). С

вязанная с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, гемической гипоксией, печёночно-почечной недостаточностью, экзотоксикозом (алкогогольное и наркотическое опьянение) энцефалопатия смешанного генеза выявлена у 207 больных (92,41%): I степени - 22 (9,82%), II - 168 (75,00%), III - 17 (7,59%).

Анемия выявлена у 220 (98,21%) больных: I степень - 8 (3,57%), II - 22 больных (9,82%), III - 190 (84,82%).

Патология почек и мочевыводящей системы выявлена У 8 (3,57%) пациентов – по 2 ( по 0,89%) конкременты правой и левой почек, нефросклероз правой и левой почек, хронический нефрит вне обострения, нефропатия. У всех больных диагностирована шоковая реакция на кровопотерю: геморрагический шок I степени – у 22 (9,82%), II - у 102 (45,54%), III - у 100 (44,64%).

Температурная реакция зафиксирована у всех больных: фебрильная - у 28 (12,50%), субфебрильная – у 196(87,50%).

Предшествующие операции на органах брюшной полости выполнены у 8 пациентов (3,57%) за 1-22 (2+1) года до поступления в стационар: нефрэктомия справа – 2 (0,89%), резекция 2/3 желудка, стволовая ваготомия, диагностическая лапаротомия, вскрытиеаденофлегмоны, эпицистостомия, ампутация бедра на уровне средней трети – по 1 (по 0,45%).

 

У 138 (61,61%) больных кровотечение удалось остановить консервативно.

По жизненным показаниям оперировано 86 (38,39%) пациентов: прошивание язвы желудка - 48 (21,42%), клиновидная резекция желудка 17 (7,58%), прошивание язвы duodenum - 7 (3,12%), резекция 2/3 желудка - 4 (1,79%), геморроидэктомия – 4 (1,79%), гастродуоденотомия с прошиванием язв желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 (2,24%), ушивание бластомы желудка - 1 (0,45%). В числе дополнительных манипуляций выполнены пилоропластика – 3 (1,34%), гастродуоденопластика – 2 (0,89%), спленэктомия, прошивание язвы гастродуоденоанастомоза, гемиколэктомия справа, холецистэктомия – по 1 (по 0,45%).

Дренирование брюшной полости оказалось необходимым у 12 (5,36%) пациентов.

Разгрузочные кишечные стомы наложены у 2 (0,89%) больных. У 9 (4,02%) больных в 1 - 6 сутки выполнены повторные операции, для остановки кровотечения – 7 (3,13%), ликвидации несостоятельности гастроэнтероанастомоза – 2 (0,89%).

 

Результаты исследований и обсуждение. При поступлении в палату реанимации у 224 больных диагностировано нарушение функции 1999 жизненно важных органов и/или систем организма. Несостоятельность жизненно важных органов и/или систем организма выявлена в 236 случаях, декомпенсированная недостаточность – в 386, компенсированная - в 1377. Каждый пациент имел несостоятельность 1,05 жизненно важных органов и/или систем организма, декомпенсированную недостаточность - 1,72, компенсированную – 6,15. Прогностическом важное сочетание несостоятельности и декомпенсации жизненно важных органов и/или систем организма диагностировано в 622 случаях. Каждый пациент имел сочетание несостоятельности и/или декомпенсации функции 2,77 жизненно важных органов и/или систем организма. Умерли 172 больных. Госпитальная летальность составила 76,78%. Причиной смерти у всех больных явилось развитие СПОН, проявлявшегося сердечной, сосудистой, почечной, печёночной недостаточностью, энцефалопатией смешанного (гипоксической,токсической) генеза.

Поражение двух и более жизненно важных органов и/или систем организма классифицируется, как полиорганная недостаточность (17). Для оценки тяжести состояния пациентов в критических ситуациях и прогнозирования результатов лечения наиболее приемлимы разработки отечественных авторов, так как любые рекомендации во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску, а слепое следование рекомендациям из США и Европы для наших больных невозможно и даже опасно(12). Несостоятельность и/или декомпенсированная недостаточность, затрагивающая три жизненно важных органа и/или системы органов приводит к смерти – в 75-98%, две – в 55-60% (9,10). При несостоятельности и/или декомпенсации 2,77 жизненно важных органов и/или систем вероятность летального исхода 76,18 - 90,48%. В наших исследованиях летальность составила 76,78%.

 

Заключение. Система оценки последовательных органных нарушений на основании интегральных показателей позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациента и может быть с успехом использована у экстренных больных с желудочно-кишечными кровотечениями.

Классификация острых нарушений функции органов и систем при СПОН позволяет объективно оценить вероятность летального исхода может быть с успехом
использована у экстренных больных с желудочно-кишечными кровотечениями.
Вероятность летального исхода по критериям Классификации острых нарушений функции органов и систем при СПОН при несостоятельности и/или декомпенсации 2,77 жизненно важных органов и/или систем организма - 76,78%.