Если в таком мегаполисе, как Нижний Новгород заболеваемость новообразованиями составляет 11,260 на 1000 населения, а в среднем по Российской Федерации - достигает 11,278, то возрасте более 60 лет онкопатология, как причина механической желтухи, сравнима по частоте с широко известным холелитиазом(1,2).

 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) подтверждает механический характер желтухи, позволяет определить уровень блока (86%), установить этиологию желтухи (84%), имея чувствительность составляет 88,6 - 100%, специфичность 90 - 98,8%, точность 98% , а у современной модификации метода - интраоперационного УЗИ чувствительность в зависимости от характера патологии находится в пределах 87 - 100%, специфичность 92 - 100% (2-4).

 

Среди больных механической желтухой пациенты с онкологической патологией занимают 15-60%, с возрастом доля новообразований увеличивается, что обусловливает важность экономического аспекта (5).

 

В тоже время стоимость анестезиолого- реанимационного обеспечения при лечении синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) достигает 85 000$
США у одного пациента. (6,7).

 

С целью прогнозирования результатов лечения предложено большое количество систем оценки органной и системной недостаточности – Fry D.E. et al.,1980; Knaus W.A. et al., 1981, 1991; Stewens L.E.,1983; Hebert R.C. et al.,1993;Marshall J.C. et al.,1996;Le Gall J.R. et al.,1997 - всего числом более 40, что свидетельствуют об отсутствии позитивного влияния их применения на результаты лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии ввиду структурной сложности (8).

Поражение двух органов или систем организма и более классифицируются, как СПОН (9).

 

Необходимость пребывания экстренных пациентов старческого и пожилого возраста в операционной и палате реанимации рассматривается как критическая ситуация, что обусловливало необходимость применения разработок отечественных авторов, основным отличием которых является доступность методов объективного обследования, клинико-лабораторных исследований и применяемых лечебных методик (6-8,11).

 

Цель исследования - определение возможности объективной оценки тяжести состояния и прогнозирования результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с бластомами печени и/или желчных путей с помощью Системы оценки последовательных органных нарушений и Классификации острых нарушений функции органов и систем при СПОН (8,11).

 

Материалы и методы. Обследовано 57 больных с бластомами печени и желчных путей в возрасте 41-82 (66 + 9) года, поступивших по экстренной помощи с явлениями манифестированной или скрытой механической желтухи, болевым синдромом, развивающимся синдромом полиорганной недостаточности с превалированием явлений печёночно-почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. УЗИ выполняли аппаратами Pro Logiq, « SIM 5000 plus» с датчиками 3,5 и 5 МГц. Чрезкожную чрезпечёночную пункционную холангиографию под контролем УЗИ выполняли при помощи катетера Lunderqust, набора инструментов «МИТ». Для ретроградной холангиопанкреатографии применяли эндоскоп «OLIMPUS» GIF T20. Рентгенологические исследования выполняли с помощью аппаратов «Рута», РУМ – 2ОМ, Рентген-30,9-Л-5.

 

Стабилизацию показателей центральной гемодинамики и внешнего дыхания в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде осуществляли в условиях мониторного наблюдения с помощью аппаратов «Кардекс» МАР-01 и КП 2-1. Для определения тяжести шоковых реакций, сердечной недостаточности (СН), недостаточности кровообращения (НК), артериальной гипертензии (АГ) использовали шоковый индекс J.Allgover, H.Gruber 1967 года, Функциональную классификацию хронической СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) 1964 года и классификацию В.Х.Василенко и Н.Д. Стражеско 1935 года, Классификацию экспертов Всероссийского научного общества кардиологов 2001 года (10,12,13). Степень эцефалопатии (ЭП) определяли по классификации Е.В.Шмидта 1985 года (14). Тяжести анемии оценивали по классификацию А.И.Горбашко 1982 года (15).

По локализации бластомы печени и желчных путей распределялись следующим образом: холедох – 26 (45,61%), желчный пузырь – 11 (19,30%), большой дуоденальный сосок – 7 (12,28%), печень и гепатикохоледох – по 4 (по 7,02%), ворота печени – 3 (5,26%), протоки печени – 2 (3,51%). Явная механическая желтуха выявлена у 52 больных (91,23%). Скрытая механическая желтуха субиктеричность склер, низкая билирубинемия с окрашиванием только сыворотки крови) обнаружена у 5 пациентов (8,77%). Гнойный холангит выявлен у 4 пациентов (7,02%).

Ишемическую болезнь сердца (ИБС) имели все пациенты:I ФК NYHA - 18 (31,58%),II - 31 (54,38%), III -8 (14,04%). НК также выявлена у всех больных: I степень -21(36,84%), IIА - 28 (49,12%), IIБ - 3 (5,27%) , III - 5 (8,77%). АГ распределялась следующим образом: I степень - 13 (22,81%), II - 21 (36,84%), III - 8 (14,04%). У 15 пациентов (26,31%) АГ
не выявлена. ЭП смешанного генеза (дисциркуляционная и токсическая) также выявлена у всех пациентов: I степень – 22 (38,60%), II – 14 (24,56%), III – 21 (36,84%). Все больные имели анемию различной степени выраженностим: I степень - 49 (85,97%), II - 5 (8,77%), III - 3 (5,26%). Атеросклеротический кардиосклероз в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, аорты, магистальных артерий и хроническая печёночно-почечная недостаточность с гипокоагуляционные нарушениями выявлены у всех больных, постинфарктный кардиосклероз – у 8 (14,04%), хронический лимфолейкоз в стадии ремиссии, декомпенсированный цирроз печени, параканкрозная пневмония, острое нарушение мозгового кровообращения, конкременты обеих почек, маниакально-депрессивный психоз, хронический калькулёзный холецистит, состояние после ампутации бедра – по 1 (по 1,75%).

 

Результаты и обсуждение. Два пациента (3,51%) признаны неоперабельными. 

 

В первой группе - 22 пациента (38,59%) - создание условий для оттока желчи достигнуто у 9 (15,79%) больных. При поступлении выполнены экстренные оперативные вмешательства, направленное на ликвидацию (снижение) билирубинемии : ревизия и санация брюшной полости – 6 (10,53%), чрезкожное чрезпечёночное дренирование желчных путей с контролем ультразвуковой локацией – 5 (8,77%), диагностическая лапаротомия и холецистэктомия 1,75%). У 4 пациентов выполнено 11 повторных операций, направленных на остановку кровотечения и дополнительную герметизацию сформированных желчных путей (у одного из пациентов выполнено 3 повторных вмешательства - на 3,5,9 сутки). Отсутствие функции (несостоятельность) жизненно важных органов и/или систем организма диагностировано в 23 случаях, декомпенсированная недостаточность (грубые нарушения функции) - в 22 случаях, компенсированная недостаточность - в 105 случаях. Каждый пациент имел несостоятельность 1,05 жизненно важных органов и/или систем организма, декомпенсированную недостаточность - 1,00, компенсированную недостаточность - 4,77. Прогностически важное сочетание несостоятельности и/или декомпенсации жизненно важных органов и/или систем организма диагностировано в 45 случаях. Каждый пациент имел сочетание несостоятельности и декомпенсации функции 2,05 жизненно-важных систем. Умерли 12 больных. Госпитальная летальность составила 54,55%.

Во второй группе - 33 пациента (57,89%) - создание условий для оттока желчи была достигнута у всех больных на 2 -17 сутки в плановом порядке после дообследования и дезинтоксикационной терапии выполнены: холецистостомия из мини-доступа – 18 (31,58%), чрезкожное чрезпечёночное дренирование желчных путей с контролем ультразвуковой локацией - 15 (26,31%). В дальнейшем больным второй группы выполнялись при дистальном блоке желчных путей холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем по Брауну (26 – 78,79%), при распространении бластомы к зоне ворот печени – гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле (7 – 21,21%). Повторных оперативных вмешательств после этапных плановых операций не было. Несостоятельность жизненно важных органов и/или систем органов диагностирована в 18 случаях, декомпенсированная недостаточность - в 19,
компенсированная недостаточность - в 169. Каждый пациент имел несостоятельность 0,55 жизненно важного органа и/или системы организма,декомпенсированную недостаточность - 0,58, компенсированную недостаточность - 5,12. Прогностически важное сочетание несостоятельности и/или декомпенсации жизненно важных органов и/или систем организма диагностировано в 37 случаях. Каждый пациент имел сочетание несостоятельности и/или декомпенсации 1,13 жизненно важных органов и/или систем организма. Умерли 9 больных. Госпитальная летальность составила 24,71%.

 

Декомпенсированная недостаточность или несостоятельность одного жизненно важного органа или системы организма приводит к летальному исходу в 25-40 %, двух – в 55-60% (6,7). Снижение количества прогностически значимых сочетаний несостоятельности и декомпенсации жизненно важных органов и/или систем организма у каждого пациента с 2,05 до 1,13 достигнуто применением малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, этапного хирургического лечения, дооперационного, интраоперационного и послеоперационного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и внешнего дыхания, управляемых анестетиков и мышечных релаксантов (2,16).

 

 

Система оценки последовательных органных нарушений позволяет объективно оценить тяжесть состояния пациента и может быть с успехом использована у больных пожилого и старческого возраста с бластомами печени и/или желчных путей.

Классификации острых нарушений функции органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности позволяет объективно прогнозировать результаты лечения не только при развитии СПОН, но и в критическом состоянии с поражением одного жизненно важного органа и/или системы организма и может быть с успехом использована у больных пожилого и старческого возраста с онкопатологией печени и/или желчных путей.

Применение современных технологий у больных пожилого и старческого возраста с бластомами печени и/или желчных путей позволило снизить тяжесть послеоперационного состояния больных в 1,8 раза, госпитальную летальность в 2,2 раза.