Резюме: применение интегральных показателей системы оценки последовательных органных нарушений (СОПРОП) и классификации острых нарушений функции органов и систем (КОНФОС СПОН) позволило снизить госпитальную летальность в 2 раза у больных пожилого и старческого возраста с опухолями печени и/или желчных путей.
Ключевые слова: полиорганная недостаточность, прогноз, опухоли печени и желчевыводящих путей, госпитальная летальность.

 

Атуальность. Заболеваемость новообразованиями в среднем по Российской Федерации достигает 11,278, а возрасте более 60 лет онкопатология, как причина механической желтухи, сравнима по частоте с широко известным холелитиазом. Традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет чувствительность 88,6 - 100%, специфичность 90 - 98,8%, точность 98%, тогда как современная модификация метода - интраоперационное УЗИ достигает чувствительности 87 - 100%, специфичности 92 - 100%. Среди больных механической желтухой пациенты с онкологической патологией занимают 15-60%, что обусловливает важность экономического аспекта. Анестезиолого-реанимационное обеспечение у больных механической желтухой при развитии таких грозных осложнений как синдром полиорганной недостаточности (СПОН) достигает стоимости 85 000 долларов США у каждого пациента. С целью прогнозирования результатов лечения предложено большое количество систем оценки органной и системной недостаточности (числом более 40), что свидетельствуют об отсутствии их позитивного влияния на результаты лечения ввиду структурной сложности, отечественные разработки более адаптированы к реальным условиям. Поражение двух органов или систем организма и более классифицируются, как СПОН.

 

Цель исследования - определение возможности объективной оценки тяжести состояния и прогнозирования результатов лечения больных пожилого и старческого возраста с опухолями печени и/или желчных путей с помощью системы оценки последовательных органных повреждений (СОПРОП) и классификации острых нарушений функции органов и систем при синдроме полиорганной недостаточнсти (КОНФОС СПОН).

 

Материал и методы исследования. Обследовано 55 больных с опухолями печени и желчных путей в возрасте 41-82 (66±9) года, поступивших с явлениями печёночной недостаточности, болевым синдромом, развивающимся СПОН. УЗИ выполняли аппаратами Pro Logiq 100, Hewlet Packard Sonos 1000 (Германия), «SIM 5000 plus» (Италия-Россия) с датчиками 3,5 и 5 МГц. Чрезкожную чрезпечёночную пункционную холангиографию под контролем УЗИ выполняли при помощи катетера Lunderqust, набора инструментов «МИТ» (Россия). Для ретроградной холангиопанкреатографии применяли эндоскоп «OLYMPUS» GIF T20 (Япония). Рентгенологические исследования выполняли с помощью аппаратов «Рута», РУМ -2ОМ, Рентген-30, 9-Л-5 (Россия). Стабилизацию показателей, центральной гемодинамики и внешнего дыхания осуществляли с помощью комплексов «Кардекс» МАР-01, КП 2-1 (Россия) и PM-8000 Shenzhen Mindray Bio- medical Electronics Co., LTD (Германия-Китай) с мониторным контролем частоты дыхания, температуры, неинвазивного артериального давления (среднего, систолического, диастолического) частоты сердечных сокращений, пульса, плетизмограммы, насыщения кислородом капиллярной крови, анализа аритмии и смещения сегмента ST. Для определения тяжести шоковых реакций, сердечной недостаточности (СН), недостаточности кровообращения (НК), артериальной гипертензии (АГ) использовали шоковый индекс J.Allgover, H.Gruber (1967), Функциональную классификацию (1964) хронической СН Нью-Йоркской ассоциации сердца (ФК NYHA) и классификацию В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско (1935), классификацию экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2001). Степень эцефалопатии (ЭП) определяли по классификации Е.В. Шмидта (1985). Тяжести анемии оценивали по классификацию А.И. Горбашко (1982).

 

По локализации опухоли печени и желчных путей распределялись следующим образом: холедох – 24 (43,64%), желчный пузырь – 11 (20,00%), большой дуоденальный сосок – 7 (12,73%), печень и гепатикохоледох – по 4 (по 7,27%), ворота печени – 3 (5,45%), внутрипечёночные желчные протоки – 2 (3,64%). Механическая желтуха выявлена у 52 больных (94,55%), гнойный холангит - у 4 пациентов (7,27 %).

 

Все больные разделены на две группы: первая – 22 (40,00%) пациента, которым экстренные операции, направленные на создание оттока желчи выполнены при поступлении, вторая – 33 (60,00%) больных, у которых создание условий для оттока желчи были достигнуты на 2-17 сутки в отсроченном порядке после дообследования и дезинтоксикационной терапии.
Для статистической обработки по порядковому признаку применён критерий Mann-Whitneu, по количественному - Student.

 

Статистически достоверных различий по частоте и тяжести сопутствующей ИБС, НК, АГ, ЭП, атеросклеротического кардиосклероза в сочетании с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, аорты, магистальных артерий, хронической печёночно-почечной недостаточности с гипокоагуляционнымим нарушениями, постинфарктного кардиосклероза, декомпенсированного цирроза печени не выявлено (Z = 0.196, Р = 0.845).

 

Полученные результаты и их обсуждение. В первой группе создание условий для оттока желчи достигнуто у 9 (40,91%) больных: чрезкожное чрезпечёночное дренирование желчных путей с контролем ультразвуковой локацией – 7 (31,82%), холецистэктомия и холецистостомия по 1 (по 4,55%). У 7 пациентов (31,82%) холецистостомия не обеспечила адекватный отток желчи. У 6 (27,27%) больных выполнены лишь ревизия и санация брюшной полости. У 4 (18,18%) пациентов выполнено 11 повторных операций, направленных на остановку кровотечения и дополнительную герметизацию сформированных желчных путей (у одного из пациентов выполнено 3 повторных вмешательства - на 3,5,9 сутки). Каждый пациент имел прогностически значимое сочетание несостоятельности и декомпенсации функции 2,05 + 0,04) жизненно-важных систем. Умерли 12 больных. Госпитальная летальность составила 54,55%. Во второй группе выполнены: холецистостомия из мини-доступа – 18 (54,55%), чрезкожное чрезпечёночное дренирование желчных путей с контролем ультразвуковой локацией - 15 (45,45%), создание условий для оттока желчи была достигнута у всех больных. В дальнейшем выполнялись при дистальном блоке желчных путей холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем по Брауну (26 – 78,79%), при распространении опухоли к зоне ворот печени – гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле (7 – 21,21%). Повторных оперативных вмешательств после этапных операций не было. Каждый пациент имел прогностически значимое сочетание несостоятельности и/или декомпенсации 1,12 (±0,05) жизненно важных органов и/или систем организма. Умерли 9 больных. Госпитальная летальность составила 27,27%.

 

Декомпенсированная недостаточность или несостоятельность одного жизненно важного органа или системы организма приводит к летальному исходу в 25-40%, двух – в 55-60%. Снижение количества прогностически значимых сочетаний несостоятельности и декомпенсации жизненно важных органов и/или систем организма у каждого пациента с 2,05 до 1,12 (p=0,0001) достигнуто применением малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ, этапного хирургического лечения, дооперационного, интраоперационного и послеоперационного мониторинга основных показателей центральной гемодинамики и внешнего дыхания, анестетиков и мышечных релаксантов короткого действия под контролем интегральных показателей объективной оценки тяжести состояния пациента и прогнозирования результатов лечения.

 

Выводы. Система оценки последовательных органных нарушений и классификация острых нарушений функции органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности позволяют объективно оценить тяжесть состояния и прогнозировать результаты лечения не только при развитии СПОН, но и при поражении одного жизненно важного органа и/или системы организма и могут быть с успехом использованы у больных пожилого и старческого возраста с онкопатологией печени и/или желчных путей. Применение современных технологий у больных пожилого и старческого возраста с опухолями печени и/или желчных путей позволило снизить госпитальную летальность в 2 раза.