Резюме: у больных с кровотечениями из пищеварительного тракта и сопутствующей сердечной недостаточностью в критических без исходной сердечной недостатчности летальность оказалась на 23,57% (р = 0,001) ниже, чем в группе с исходной сердечной недостаточностью.

 

Ключевые слова: полиорганная недостаточность, оценка тяжести состояния, прогнозирование результатов лечения.

 

Актуальность объективной оценки тяжести состояния и прогнозирования результатов лечения у больных с кровотечениями из пищеварительного тракта и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы обусловлена тенденцией к неуклонному росту частоты сердечно-сосудистой патологии и неудовлетворительными результатами лечения. В Нижнем Новгороде с предместьями (более 1,5 млн. жителей) заболеваемость болезнями органов пищеварения составляет 10,510, в среднем по Российской Федерации (РФ) она достигает 25,073 на 1000 населения. В РФ на учёте 3 млн. пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвенные гастродуоденальные кровотечения осложняют течение болезни в 15-47% случаев и не имеют тенденции к уменьшению. Самопроизвольно кровотечение из дуоденальной язвы останавливается в среднем в 70% случаев, однако ранний рецидив кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки после его остановки возникает в 25% случаев наиболее надёжным способом остановки желудочно-кишечного кровотечения продолжает оставаться хирургическое лечение.

 

Независимо от возраста уровень заболеваемости хронической сердечной недостаточностью (СН) у мужчин на 1/3 выше, чем у женщин. Число больных с бессимтомной дисфункцией левого желудочка не менее, чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной хронической СН, а риск внезапной смерти у этой группы больных в 5 раз выше, чем в популяции. Распространённость клинически выраженной хронической СН в популяции 1,8-2,0 %, а среди лиц старше 65 лет частота встречаемости хронической СН возрастает до 6-10%. Наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии усугубляет тяжесть состояния у больных с кровотечениями, любое желудочно-кишечное кровотечение рассматривается, как несостоятельность пищеварительного тракта, критическое состояние.

 

Цель исследования - определение возможности оценки тяжести состояния и прогнозирования результатов лечения у больных с желудочно-кишечными кровотечениями и сопутствующей СН с помощью системы оценки последовательно развивающихся органных повреждений (СОПРОП) у пациентов в критических состояниях и классификации острых нарушений функции органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности (КОНФОС СПОН). Задачи исследования: 1) установить возможность применения СОПРОП и КОНФОС СПОН для оценки тяжести состояния и прогнозирования результатов лечения у больных кровотечениями из пищеварительного тракта, 2) определить роль СН в развитии СПОН и рассчитать вероятность летального исхода у больных с несостоятельностью и/или декомпенсацией 2-3 жизненно важных органов и/или систем организма.

 

Материал и методы исследования. Из 250 больных (мужчин 185 – 74,00%, женщин 65 – 26,00%) в возрасте 17-89 лет (56 + 1, мода 49, медиана 55) источник кровотечения в желудке выявлен у 112 (44,80%), кишечнике – у 64 (25,60%), локализация не установлена – 74 (29,60%). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 124 (49,60%) пациентов: I КФК NYHA у 36 14,40%); II - у 44 (17,60%); III – у 32 (12,80%); IV - у 12 (4,8%). НК выявлена у 120 (48,00%) больных: I стадии у 38 (15,20%); IIA - у 42 (16,80%); IIБ - у 30 (12,00%); III - у 10 (4,00%). Недостаточность митрального клапана диагностирована у 1 (0,40%) больного. Атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, аорты, магистральных артерий диагностировано у 238 (95,20%) больных, атеросклеротический кардиосклероз - у 123 (49,20%) пациентов, постинфарктный (более 12 месяцев после перенесённого инфаркта миокарда) – у 8 (3,20%), постмиокардитический (более 1 года после перенесённого миокардита) – у 1 (0,40%); миокардиодистрофия - у 28 (11,20%) пациентов; мерцательная аритмия - у 8 пациентов (3,20%). Нарушения свёртывающей системы крови выявлены у 126 (50,40%) больных: синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания – у 5 (2,00%), умеренные гиперкоагуляционные нарушения – у 121 (48,40%). Анемия выявлена у 246 (98,40%) больных: I степень - у 14 (5,60%), II степень - у 38 (15,20%), III степень – у 198 (79,20%). У всех больных диагностирована шоковая реакция (геморрагический шок): I степени – у 33 (13,20%), II степени - у 112 (44,80%), III степени - у 105 (42,00%). У 151 (60,40%) больных кровотечение остановлено без хирургического вмешательства в течение 10-12 часов, в первые сутки по жизненным показаниям оперировано 99 (39,60%) пациентов: прошивание язвы желудка – 51 (20,40%); клиновидная резекция желудка – 19 (7,60%); прошивание язвы двенадцатиперстной кишки 15 (6,00%); резекция 2/3 желудка – 4 (1,60%); геморроидэктомия - 4 (1,60%); гастродуоденотомия с прошиванием язв желудка и двенадцатиперстной кишки – 5 (2,00%), ушивание опухоли желудка - 1 (0,40%). Повторные операции оказались необходимыми у 9 (3,60%) больных в сроки от 1 до 6 суток (2 + 1): остановка кровотечения при рецидиве – 7 (2,80%), ликвидация недостаточности гастроэнтероанастомоза – 2 (0,80%). Операционной летальности не было. Для статистической обработки по порядковому признаку применён критерий Mann-Whitneu, по количественному - Student.

 

Полученные результаты и их обсуждение. Каждый пациент имел прогностически значимое сочетание несостоятельности и/или декомпенсации функции 2,65±0,03 жизненно важных органов и/или систем организма. Причиной смерти у всех больных явилось развитие синдрома полиорганной недостаточности, проявлявшегося в первую очередь сердечной и сосудистой недостаточностью. Больные разделены на 2 группы. Между группами не выявлено достоверных отличий по полу, возрасту, характеру и тяжести хирургической патологии, характеру и объёму хирургического вмешательства (операции), анестезиолого-реанимационного обеспечения, количеству органов (систем) организма с несостоятельностью и/или декомпенсацией (р = 0,999). В группе с исходной компенсированной СН (124 больных) умерли – 105 (84,68%), в группе без исходной СН (126 больных) умерли - 77 (61,11%) (р = 0,001). Несостоятельность и/или декомпенсация двух и более жизненно важных органов и/или систем организма классифицируется, как полиорганная недостаточность. Несостоятельность и/или декомпенсированная недостаточность, затрагивающая три жизненно важных органа и/или системы органов приводит к летальному исходу в 75-98%, две – в 55-60%. При допущении линейной зависимости при несостоятельности и/или декомпенсации 2,65±0,10 жизненно важных органов и/или систем следует ожидать летального исхода в 72,88-86,57%. Реальная летальность составила 72,80%.

 

Выводы. У хирургических больных с кровотечениями из ПВТ и сопутствующей исходной сердечной недостаточностью в критических состояниях система оценки последовательных органных повреждений (СОПРОП) может быть с успехом применена для объективной оценки тяжести состояния, а классификация острых нарушений функции органов и систем (КОНФОС) при синдроме полиорганной недостаточности (СПОН) - для прогнозирования результатов лечения. Наряду с основной патологией исходная СН является важнейшим фактором в развитии СПОН, обусловившим увеличение летальности на 23,57% (р = 0,001).