Внедрение в герниологию атензионной пластики с применением сетчатых эндопротезов позволило значительно уменьшить количество рецидивов [1,3]. Наиболее надежным и современным вариантом закрытия дефекта в передней брюшной стенке является атензионная пластика с имплантацией сетчатого эндопротеза по способу sublay. При этом операцию проводят открытым методом; после вскрытия грыжевого мешка, а в ряде случаев и его иссечения, выполняют мобилизацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости не менее 5 см от краев грыжевого дефекта и обработку грыжевых ворот со стороны раны с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза.

 

Затем эндопротез помещают в брюшную полость и фиксируют швами. Швы накладывают, начиная от апоневроза, при этом вкалывают иглу с нитью снаружи внутрь через апоневроз, мышцы, брюшину и затем проводят ее через эндопротез, после чего направление иглы меняют на противоположное  изнутри кнаружи через эндопротез, брюшину, мышцы, апоневроз, после чего нить завязывают узлом. Указанным образом эндопротез фиксируют по всему периметру, над ним ушивают апоневроз [4,7].

 

Однако, при способе sublay неизбежно образуется обширная отслойка кожи и подкожной клетчатки от апоневроза, что обусловливает альтерацию тканей, выраженную местную воспалительную реакцию; образовавшаяся полость служит при этом местом формирования сером, гематом с их последующим нагноением [2,5].

Известен также способ фиксации эндопротеза трансапоневротическими швами [6], заключающийся в том, что операцию проводят лапароскопически, вскрытие и иссечение грыжевого мешка, обработку грыжевых ворот со стороны раны с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза не производят, выполняют мобилизацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости не менее 5 см от краев грыжевого дефекта.

 

Затем эндопротез помещают в брюшную полость и фиксируют швами. Швы накладывают через отдельные разрезы, начиная от апоневроза, при этом вкалывают иглу с нитью снаружи внутрь через апоневроз, мышцы, брюшину и затем проводят ее через эндопротез, после чего направление иглы меняют на противоположное  изнутри кнаружи через эндопротез, брюшину, мышцы, апоневроз, после чего нить завязывают узлом над апоневрозом, над узлом ушивают кожу; указанным образом эндопротез фиксируют по всему периметру [6].

 

Однако, при способе фиксации эндопротеза трансапоневротическими швами не производят удаления грыжевого мешка, а его полость иногда служит местом формирования сером, гематом с их последующим нагноением [6]. Лапароскопическим путем спайки не всегда разделяют адекватно, в ряде случаев производят конверсию [6]. Фиксация сетки трансапоневротическими швами создает зоны натяжения, которое трудно дозировать, что иногда ведет к отрыву лигатур, смещению эндопротеза и рецидиву грыжи [6].

Цель работы – профилактика осложнений при выполнении атензионной пластики брюшной стенки по поводу больших вентральных грыж.

 

Задачи:
1. Разработать новый способ фиксации эндопротеза, лишенный указанных недостатков.
2. Адаптировать друг к другу слои передней брюшной стенки и эндопротез без наложения швов.
3. Обеспечить надежную фиксацию аллотрансплантата за счет сил взаимного трения последнего и структур передней брюшной стенки.
4. Исключить формирование полости в ране путем отказа от широкой отсепаровки кожи и подкожной клетчатки от апоневроза.
5. Осуществить подготовку грыжевых ворот к пластике атравматичным способом, исключив широкую отсепаровку кожи и подкожной клетчатки от апоневроза.
6. Уменьшить количество чужеродного материала в зоне пластики передней брюшной стенки, применив бесшовную методику фиксации эндопротеза.

Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики передней брюшной стенки. Способ заключается в следующем.

После вскрытия грыжевого мешка выполняют мобилизацию грыжевых ворот только со стороны брюшной полости в пределах 7 см от краев грыжевого дефекта, обработку грыжевых ворот со стороны раны и отсепаровка подкожной клетчатки от апоневроза не производят, в качестве эндопротеза берется полипропиленовая сетка, по периметру сетки выкраивают полоски длиной, соответствующей толщине брюшной стенки и шириной 1 см, эндопротез помещают в брюшную полость, далее со стороны кожи вводят троакар под мануальным и визуальным контролем через все слои брюшной стенки на расстоянии не менее 5 см от краев грыжевого дефекта, стилет удаляют, снаружи в гильзу троакара вводят петлю и проводят внутрь в брюшную полость, петлей захватывают предварительно выкроенную полоска сетки и осуществляют тракцию полоски через гильзу наружу, после чего гильзу извлекают, а полоска сетки остается в толще передней брюшной стенки, надежно фиксированная силами трения; путем такого же проведения полосок производят фиксацию имплантата по всему периметру, далее над протезом ушиваютя рану, таким образом, отсутствие обширной отслойки подкожной клетчатки исключает формирование полостей в ране и образование в них гематом, сером, абсцессов; фиксация сетчатого эндопротеза по бесшовной методике исключает формирование лигатурных абсцессов. 

Для оценки эффективности предложенного способа нами были взяты следующие показатели:
1. Общее состояние больных.
2. Степень выраженности болевого синдрома.
3. Клинические (лейкоцитарная формула, лейкоцитарный индекс интоксикации) и биохимические (глюкоза, мочевина, трансаминазы) анализы крови.
4. Количество и характер экссудата по дренажам раны.
5. Данные УЗИ брюшной полости и ран.
6. Внутрибрюшное давление.

Предлагаемый способ успешно внедрен в хирургическую практику в МЛПУ “Городская больница №35” г. Нижнего Новгорода  и применен в оперативном лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки больших размеров.

С 2002 по 2008 год  в клинике выполнено 1081 операций по поводу грыж, 227 - при ущемленной грыже. С 2007 г. применяли вышеописанный способ (n=41). Все больные, оперированные данным способом, имели несколько сопутствующих заболеваний и относились  к группе высокого риска и в большинстве были старше 60 лет. Осложнений и летальности в этой группе не отмечено.
Клинический пример. Больная А., 64 л., поступила в МЛПУ “Городская больница №35” 28.10.2007 с невправимой рецидивной вентральной грыжей. В 2004 г. по поводу пупочной грыжи ей была выполнена герниопластика по Мейо, возник рецидив. 29.10.2007 произведено грыжесечение с пластикой сеткой по предлагаемой авторами методике. Послеоперационный период гладкий. Выписана на амбулаторное лечение на 12 день.

Авторами получен приоритет на изобретение №2008102778.
Рекомендуем описанный метод в широкую герниологическую практику.

Литература.
1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
2. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва, 2008: 111 - 112.
3. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика – М, 2003: 228.
4. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 400.
5. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Герниология 2004; 2: 45 - 53.
6. Федоровцев В.А., Сидоров  М.А. Первый опыт лапароскопической герниопластики вентральных грыж. Cб. тезисов VIII Съезда РОЭХ. М., 2005.
7. Kux M., Myrvold H.E., Simmermacher R.K.J. Langenbeck’s Arch Surg (2001) 386; 65-73.