Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что составляет от 10 до 15% всех хирургических вмешательств. В конце минувшего столетия тактика при грыжах была пересмотрена в пользу пластики без натяжения тканей, что позволило снизить частоту рецидивов заболевания в несколько раз [1, 5].

 

Новая технология имеет свои особенности и специфические проблемы. Cовременными вариантами применения сетчатых эндопротезов при паховой грыже являются бесшовные методики и герниосистемы [2, 4]. Самым известным вариантом бесшовной пластики является способ Trabucco [14]. Наиболее изучена герниосистема PHS Eticon [9].

 

Однако данные варианты операций имеет существенные недостатки. Указанная герниосистема изготовлена фабрично по определённому стандарту, взаимоотношение её элементов между собой нельзя изменить в ходе операции, в то время как строение пахового канала строго индивидуально у каждого пациента и конкретные особенности анатомии становятся ясны только после выполнения оперативного доступа к этой зоне.

 

Составные части герниосистемы жестко соединены между собой. Тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением [3, 12]. Полипропилен не обладает памятью формы и часто деформируется в пространстве пахового канала – замкнутом, постоянно находящемся в движении. Смещение и деформация элементов герниосистемы приводит к рецидиву. Эндопротезы, изготовленные из полипропилена, сокращаются в размерах на 30% в течение года, что приводит к рецидиву [7].

 

Внедрение методов Trabucco и герниосистемы PHS ограничивает низкая доступность материалов с “памятью формы” и высокая стоимость. В качестве альтернативы полипропилену в последнее время привлекает внимание реперен - пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей.

 

Данный материал является продуктом, выпускаемым ООО «Репер - НН» с 1996г, хорошо зарекомендовал себя в офтальмологии, комбустиологии, нейрохирургии [6, 8]. Материал зарегистрирован в России и внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники (рег. удостоверение № ФС 01032006/4786-06 от 19.12.2006г.).

 

В эксперименте реперен изучен как материал для пластики дефектов брюшной стенки в сравнении с полипропиленом, результаты вызывают интерес [11]. Получен первый положительный опыт применения реперена в герниологии (эндопротезы толщиной от 300 до 800 мкм, размерами от 5 до 30 см)  [10, 13].

Цель работы – внедрить доступные и эффективные герниосистемы и надежную бесшовную пластику.

Задачи:
1. Разработать герниосистему, лишенную указанных недостатков.
2. Применить новый, биологически инертный материал.
3. Обеспечить возможность видоизменять структуру герниосистемы в ходе операции в зависимости от анатомии пахового канала конкретного пациента.
4. Уменьшить количество чужеродного материала в зоне пластики передней брюшной стенки, применив бесшовную методику фиксации эндопротеза.

Для решения поставленных задач нами предложена и успешно внедрена в практику герниосистема для атензионной пластики паховых грыж, особенности которой заключаются в следующем.

Герниосистема  состоит из трёх частей – поверхностного элемента, внутреннего элемента и соединительного лепестка. Внутренний элемент изготовляют в виде монолитной сетчатой пластины округлой формы с шестигранными (или прямоугольными, или треугольными, или круглыми) ячейками и отверстием для прохождения в ней семенного канатика и прорезью для его проведения. Внутренний элемент позволяет полностью закрыть дефект в глубоком паховом кольце, выполняет функцию обтуратора последнего.

 

Поверхностный элемент изготовляют в виде монолитной сетчатой пластины в форме усечённого овала, с шестигранными (или прямоугольными, или треугольными, или круглыми) ячейками, отверстием для прохождения в ней семенного канатика и прорезью для его проведения. Поверхностный элемент снабжен отверстиями для фиксации в ходе операции соединительного лепестка в наиболее подходящем из них в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента. Поверхностный элемент выполняет функцию эндопротеза задней стенки пахового канала.

 

Соединительный лепесток изготовлен в виде монолитной полоски с выступами для фиксации с одной стороны с внутренним элементом, а с другой -  с поверхностным элементом именно в том его месте, как это необходимо у конкретного пациента в зависимости от особенностей его анатомии. Это гарантирует надежное удержание в тканях герниосистемы, предотвращает смещение её элементов относительно друг друга и тканей пахового канала и позволяет отказаться от наложения швов.

Все элементы герниосистемы выполнены из реперена - эластичного полимерного материала, полученного путем фотополимеризации из олигомеров метакрилового ряда.

Предлагаемый способ успешно внедрен в хирургическую практику в МЛПУ “Городская больница №35” г. Нижнего Новгорода  и применен в оперативном лечении пациентов с паховыми грыжами.

В тех случаях, когда наряду с несостоятельностью задней стенки пахового канала имелся значительный дефект в зоне глубокого пахового кольца, имплантировали герниосистему. В более простых случаях паховых грыж применяли только поверхностный элемент герниосистемы.

С 2003 по 2008 год  в клинике выполнено 1081 операций по поводу грыж, 227 - при ущемленной грыже.
C 2006 г. в оперативное лечение пациентов с паховыми грыжами внедрили вышеописанные эндопротезы из реперена (n=77). Применение в качестве материала пространственно-сшитого полимера исключает деформацию герниосистемы, обеспечивает надежность операции и благоприятное течение репаративного процесса. Система проста в использовании: операция состоит из меньшего числа этапов и включает в себя меньшее число манипуляций.  Каких-либо специфических для реперена осложнений не наблюдали.

Клинический пример. Больной С., 52 л., поступил 28.10.2007 г. в экстренном порядке. Доставлен бригадой “Скорой помощи” с жалобами на сильные боли в правой паховой области, многократную рвоту, наличие болезненного выпячивания справа в паху. При осмотре установлен диагноз: ущемленная пахово – мошоночная грыжа справа. По экстренным показаниям выполнено оперативное вмешательство - грыжесечение с применением вышеописанного эндопротеза. Гладкий послеоперационный период. Заживление раны первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 7 сутки. Осмотрен через полтора месяца. Зона пластики состоятельна. Признаков рецидива грыжи нет. При ультразвуковом сканировании зоны имплантации жидкостных образований не выявлено. Имплантат без признаков деформации и дислокации.

Клинический пример. Больной Б., 57 л., поступил в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом в левой паховой области. Сообщил, что имевшееся в этой зоне в течение многих лет выпячивание вчера перестало вправляться в брюшную полость и стало резко болезненным. При осмотре 28.11.2007 г. установлен диагноз: ущемленная пахово – мошоночная грыжа слева. По экстренным показаниям выполнена операция - грыжесечение с применением вышеописанного эндопротеза. Послеоперационный период без осложнений. Сером, нагноения, инфильтрата в зоне операции не было. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 6 сутки.

Авторами получен приоритет на изобретение № 2008102869 и патент на полезную модель №73779.
Рекомендуем описанный метод в широкую герниологическую практику.

Литература.
1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
2. Новый метод паховой герниопластики с использованием проленовой системы (PHS). Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. В сб. Акт. вопросы герниологии, М., 2002: 14.
3. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. - Москва, 2008: 111 - 112.
4. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика – М, 2003: 228.
5. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 400.
6. Казнин Д.В. Опыт применения материала "реперен" в лечении ожоговых ран. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 7 - 8.
7. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование)  Клише У., Конце И., Ануров М.  Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". - М., 2002: 21.
8. Применение синтетического полимера "реперен" в лечении грыж. Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф. Нижегородские ведомости медицины 2007; 4: 39 - 40.
9. Результаты пятилетнего наблюдения за PHS-системой. Нуртдинов М.А., Биганяков Р.Я., Ибатуллин Р.Т. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. - Москва, 2008: 97 - 98.
10. Первый опыт применения нового синтетического полимера "Реперен" в хирургическом лечении вентральных грыж. Романов Р.В., Паршиков В.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., Кузнецов А.Б., Саломатин А.Г. В сб. мат. науч. - практ. конф. "Совр. пробл. хирургии". - Санкт - Петербург, 2007: 412 - 413.
11. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Романов Р.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Самсонов А.В., Самсонов А.А., Васягина Т.И., Дворников А.В., Снопова Л.Б., Петрова Н.И., Бирюков Ю.В. Нижегородский медицинский журнал 2008; 1: 53 - 59.
12. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и соавт. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 52 - 61.
13. Успенский И.В. Полимерные сетки "реперен".  Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 8 - 9.
14. Flat plugs and mesh hernioplasty in the inguinal box: description of the surgical technique. / Trabucco E., Trabucco A. Hernia 1998; 2: 133 - 138