Опыт хирургического лечения грыж насчитывает сотни лет. Внедрение атензионных методов произвело революцию в герниологии, позволив значительно снизить количество рецидивов заболевания [1, 4, 5]. Ненатяжная пластика стала “золотым стандартом” плановой хирургии в большинстве клиник мира [7, 8].

 

Применение сетчатых эндопротезов породило ряд особенностей послеоперационного периода и специфических осложнений. Тканевая реакция на полипропилен протекает по типу асептического воспаления и в ряде случаев заканчивается серомой, а затем нагноением [6]. Гнойные парапротезные свищи, спаечная кишечная непроходимость иногда также имеют место [2, 7].

Лечение ущемленных грыж является самым интересным и сложным разделом современной герниологии, что обусловлено высокой летальностью (от 2 до 9,5%) и большим числом рецидивов (до 33%) после пластики грыжевых ворот местными тканями. Применение сетчатых эндопротезов в ургентной хирургии полностью не изучено.

 

Оперативное вмешательство при ущемленных грыжах производится в совершенно других условиях – как местных (бактериальная контаминация раны, ишемия тканей), так и общих (экстренный характер вмешательства, наличие у пациента интоксикации, высокого внутрибрюшного давления, кишечной непроходимости, перитонита, декомпенсированной сопутствующей патологии).

 

Применение эндопротезов сдерживает низкая доступность материалов в экстренной ситуации, а иногда высокая стоимость. Несмотря на это, в литературе есть сообщения об успешном использовании сеток в неотложной хирургии [3, 9].

Цель работы – изучить возможность применения аллопластики в хирургическом лечении пациентов с ущемленными грыжами передней брюшной стенки.

Задачи:
1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с ущемленными грыжами, оперированных классическими методами и с использованием эндопротезов.
2. Определить показания к аллопластике при ущемленных грыжах.
3. Оценить преимущества использования аллопластики при ущемленных грыжах.
4. Обосновать основные направления профилактики осложнений.

Материал и методы. С 2003 по 2008 год  в хирургическом отделении МЛПУ “Городская больница №35” выполнено 1081 операций по поводу грыж, в том числе при ущемленной грыже произведено 227 вмешательств. Эти пациенты были разделены на две группы. В первой группе больных (n=88) выполнялись грыжесечения традиционными способами с пластикой местными тканями. Пациентам второй группы (n=139) операцию завершали атензионной аллопластикой (использовались сетки «Линтекс - Эсфил», «Surgipro» из полипропилена и эндопротезы из нового синтетического материала “Реперен”, представляющего собой пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда производства “Репер-НН”).

 

Данные обработаны статистически с применением критерия Стьюдента. В группах не было значимых различий по полу, возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии, но размеры грыжевых ворот были достоверно больше во второй категории пациентов.

Результаты и обсуждение. У пациентов с паховыми грыжами применялись методика Лихтенштейна (пролен), имплантация разработанных авторами герниосистем и пластика оригинальными эндопротезами из реперена. При послеоперационных грыжах использованы способы inlay, sublay, onlay (пролен, реперен), у ряда пациентов применена предложенная нами бесшовная фиксация полипропиленовой сетки (n=9), а также бесшовная пластика разработанными авторами эндопротезами из реперена (n=9) . 

 

Всем больным проводилась антибиотикопрофилактика цефалоспоринами 2 поколения, инфузионно-дезинтоксикационная терапия, обезболивание и профилактика кардиоваскулярных проблем согласно общепринятым стандартам. Не смотря на то, что пациенты второй группы изначально имели большие размеры грыжевых дефектов, достоверного увеличения среднего срока пребывания в стационаре не произошло: средний срок пребывания в стационаре пациентов первой группы составил 10 дней, второй – 12 дней, p=0,09. Нагноение послеоперационной раны отмечено в первой группе у 3 больных (3,41%), во второй - у 4 (2,88%), p=0,41. В первой группе системные осложнения (пневмония, инфаркт, инсульт, полиорганная недостаточность) зарегистрированы у 6 больных (6,82%), во второй – у 3 (2,15%), p=0,06. В первой группе умерло 5 пациентов (5,68%), во второй – 3 (2,16%), p=0,1.

Клинический пример применения традиционных методов и атензионной пластики в ургентной хирургии в сравнении. Больная Ш., 76 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии через 2 дня после выписки из крупной клинической больницы города, где по поводу ущемленной вентральной грыжи была выполнена пластика местными тканями. Выявлена несостоятельность швов, полная подкожная эвентрация и повторное ущемление петель кишечника в тех же грыжевых воротах с кишечной непроходимостью, некрозом и перитонитом. В ходе операции иссечен конгломерат петель тонкой кишки с послеоперационным рубцом, пропитанными гноем тканями передней брюшной стенки, формирующимися свищами. Произведена резекция тонкой кишки в пределах жизнеспособных тканей, санация брюшной полости, энтероэнтероанастомоз бок в бок, атензионная пластика полипропиленовой сеткой inlay. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился некрозом кожных краев раны, перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. Выполнено ушивание перфорации из отдельного доступа справа в подреберье. Выздоровление.

В ходе исследования разработаны и внедрены в практику “Герниосистема для атензионной пластики паховых грыж” (приоритет на изобретение №2008102869, патент на полезную модель №73779), “ Способ фиксации эндопротеза при выполнении атензионной пластики по поводу больших вентральных грыж” (приоритет на изобретение №2008102778),“Сетчатый имплантат  для атензионной пластики передней брюшной стенки” (приоритет на изобретение №2008102870), патент на полезную модель №73780).

Выводы.
1. Атензионная аллопластика является методом выбора при ущемленных грыжах передней брюшной стенки.
2. Использование ненатяжных методик герниопластики не приводит к увеличению среднего срока пребывания пациентов в стационаре.
3. Применение сетчатых эндопротезов не увеличивает частоту гнойных осложнений.
4. Ненатяжная пластика снижает количество системных осложнений и госпитальную летальность.
5. В качестве материалов эндопротезов могут применяться как полипропилен, так и реперен.
  Дальнейшие исследования возможностей атензионной пластики в неотложной хирургии представляются весьма актуальными.

Литература.
1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
2. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. - Москва, 2008: 111 - 112.
3. Способ лечения эвентрации в гнойную рану. Десятникова И.Б., Сидоров М.А., Берлин А.С. и др. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья 2007; 29: 104-105.
4. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика – М, 2003: 228.
5. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 400.
6. Особенности репаративных процессов передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки из пролена в эксперименте. Сурков Н.А., Заринская С.А., Виссарионов В.А. и соавт. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 2002; 1: 52 - 61.
7. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Герниология 2004; 2: 45 - 53.
8.  The cause, prevention, and treatment of recurrent groin hernia; Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K.; Surgical clinics of North America; 1993; 73: 529-44.
9. The treatment of complicated groin and incisional hernias. Stoppa R. World J Surg 1989; 13: 545 – 554.