В последнее десятилетие техника оперативного лечения грыж была пересмотрена в пользу ненатяжной пластики с применением сетчатых эндопротезов [1, 4]. Это позволило значительно уменьшить количество рецидивов [5]. Одним из лучших вариантов закрытия дефекта в передней брюшной стенке является атензионная пластика по способу sublay. Особенности его заключаются в следующем. После вскрытия грыжевого мешка (или его иссечения) мобилизуют грыжевые ворота со стороны брюшной полости не менее, чем на 5 см от краев грыжевого дефекта. Далее отсепаровывают подкожную клетчатку от апоневроза на таком же участке по всему периметру. Эндопротез помещают в брюшную полость и фиксируют швами. Швы накладывают, начиная от апоневроза, при этом вкалывают иглу с нитью снаружи внутрь через апоневроз, мышцы, брюшину и затем проводят ее через эндопротез, после чего направление иглы меняют на противоположное изнутри кнаружи через эндопротез, брюшину, мышцы, апоневроз, после чего нить завязывают узлом. Так эндопротез фиксируют по всему периметру, над ним ушивают апоневроз [3, 13].
Однако, при способе sublay неизбежно образуется обширная отслойка кожи и подкожной клетчатки от апоневроза, что обусловливает альтерацию тканей, выраженную местную воспалительную реакцию; образовавшаяся полость служит при этом местом формирования сером, гематом с их последующим нагноением [2, 10].
Применяют также способ фиксации эндопротеза трансапоневротическими швами [11], особенности которого заключаются в следующем. Выполняют мобилизацию грыжевых ворот со стороны брюшной полости не менее 5 см от краев грыжевого дефекта. Широкую отсепаровку подкожной клетчатки от апоневроза не производят. Эндопротез помещают в брюшную полость и фиксируют швами. Швы накладывают через отдельные разрезы, начиная от апоневроза, при этом вкалывают иглу с нитью снаружи внутрь через апоневроз, мышцы, брюшину и затем проводят ее через эндопротез, после чего направление иглы меняют на противоположное изнутри кнаружи через эндопротез, брюшину, мышцы, апоневроз, после чего нить завязывают узлом над апоневрозом, над узлом ушивают кожу. Так эндопротез фиксируют по всему периметру [11]. Швы создают зоны натяжения, силу которого трудно дозировать. Нить приобретает “пилящие” свойства, создает избыточное повреждение в зонах фиксации. Это может иногда привести к прорезыванию лигатур, смещению эндопротеза и рецидиву грыжи [11].
Кроме того, полипропиленовые эндопротезы через некоторое время сокращаются в размерах, что приводит к рецидиву [6]. Это свойство самой полипропиленовой сетки, не зависящее от способа ее имплантации [6].
В качестве материала для эндопротезов известен также реперен - пространственно-сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда (производится фирмой «Репер - НН» с 1996г) [12]. Последний детально изучен в эксперименте сравнительно с полипропиленом [9]. Получен первый положительный опыт применения реперена в герниологии [7, 8].
Цель работы – профилактика осложнений при выполнении атензионной пластики брюшной стенки по поводу больших вентральных грыж.
Задачи:
1. Разработать эндопротез из нового материала, лишенный указанных недостатков.
2. Адаптировать друг к другу слои передней брюшной стенки и эндопротез без наложения швов.
3. Обеспечить надежную взаимную фиксацию сетки и структур передней брюшной стенки.
4. Исключить формирование полости в ране путем отказа от широкой отсепаровки кожи и подкожной клетчатки от апоневроза.
5. Уменьшить количество чужеродного материала в зоне пластики, применив бесшовную методику фиксации эндопротеза.
Для решения поставленных задач нами предложен и успешно внедрен в практику эндопротез для атензионной пластики передней брюшной стенки. Его особенности заключаются в следующем.
Эндопротез для пластики передней брюшной стенки изготовляют единым блоком из эластичного полимерного материала реперен, полученного путем фотополимеризации из олигомеров метакрилового ряда, выполняют из центральной и периферической частей. Центральную часть изготовляют в виде монолитной сетчатой пластины прямоугольной формы с закругленными краями, шестигранными (или прямоугольными, или треугольными, или круглыми) ячейками, укрепляющими элементами и окантовкой по периметру пластины. Центральная часть выполняет функцию эндопротеза передней брюшной стенки. Периферическую часть формируют в виде монолитных полосок, которые служат для фиксации устройства в брюшной стенке в ходе операции. Полоски располагают радиально от геометрического центра конструкции, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки на имплантат и ткани передней брюшной стенки. Края полосок имеют пилообразную форму, что гарантирует их надежное удержание в тканях, предотвращает смещение имплантата относительно дефекта в брюшной стенке и позволяет отказаться от наложения швов. Применение в качестве материала пространственно-сшитого полимера исключает деформацию имплантата, обеспечивает надежность операции и благоприятное течение репаративного процесса.
Предлагаемый эндопротез успешно применен в хирургической практике в МЛПУ “Городская больница №35” г. Нижнего Новгорода в оперативном лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки больших размеров.
С 2003 по 2008 год в клинике выполнено 1081 операций по поводу грыж, 227 - при ущемленной грыже. C 2007 г. применяли вышеописанный эндопротез (n=16). Все больные, оперированные данным способом, имели несколько сопутствующих заболеваний и относились к группе высокого риска и в большинстве были старше 60 лет. Осложнений и летальности в этой группе не отмечено.
Клинический пример. Больной К., 70 л., поступил с жалобами на наличие большого выпячивания в области передней брюшной стенки, периодически возникающие в нем боли, запоры. В анамнезе (6 месяцев назад) лапаротомия по поводу опухоли толстой кишки. При обследовании был установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. 9.11.2007г. выполнено грыжесечение с применением вышеописанного эндопротеза. Гладкий послеоперационный период. Рана зажила первичным натяжением. Сером, нагноений и свищей не отмечено. Выписан в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через один месяц. Ведет обычный образ жизни, жалоб не предъявляет. Функция кишечника не нарушена. Послеоперационный рубец состоятельный. Признаков рецидива грыжи не отмечается. При ультразвуковом сканировании зоны имплантации жидкостных образований не лоцируется. Признаков дислокации имплантата не отмечается. Результат лечения признан хорошим.
Клинический пример. Больная Г., 63 л. оперирована в апреле 2007г. по поводу деструктивного аппендицита, операция была завершена тампонированием брюшной полости. В послеоперационном периоде обратила внимание на выпячивание передней брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца, которое появилось через 2 месяца, стала отмечать тянущие боли, усиливающиеся при физической нагрузке. При обследовании установлен диагноз: послеоперационная вентральная грыжа больших размеров. 22.10.2007 г. выполнено грыжесечение с применением вышеописанного эндопротеза. Гладкий послеоперационный период. Рана зажила первичным натяжением. Нагноений, сером, свищей нет. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через полтора месяца. Чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет, ведет активный образ жизни. Рецидива грыжи нет.
Авторами получен приоритет на изобретение №2008102778 и патент на полезную модель №73780.
Рекомендуем описанный эндопротез в широкую герниологическую практику.
Литература.
1. Адамян А.А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности. Материалы I Международной конференции «Современные методы герниопластики с применением полимерных имплантатов». М., 2003: 15.
2. Местные осложнения после хирургического лечения у больных послеоперационными вентральными грыжами с использованием эндопротезов. Гогия Б.Ш., Адамян А.А., Аляутдинов Р.Р. В мат. 1 Междунар. конф. "Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии." Под ред. проф. В.Д.Федорова, проф. А.А.Адамяна. Москва, 2008: 111 - 112.
3. Хирургия грыж живота. Жебровский В.В., М. МИА, 2005: 400.
4. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах. Егиев В.Н., Чижов Д.В., Рудаков М.Н., Хирургия 2000; 1: 19-20.
5. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика – М, 2003: 228.
6. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации (экспериментальное исследование) Клише У., Конце И., Ануров М. Материалы конференции "Актуальные вопросы герниологии". - М., 2002: 21.
7. Применение синтетического полимера "реперен" в лечении грыж. Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., Осипов В.Ф. Нижегородские ведомости медицины 2007; 4: 39 - 40.
8. Первый опыт применения нового синтетического полимера "Реперен" в хирургическом лечении вентральных грыж. Романов Р.В., Паршиков В.В., Самсонов А.А., Самсонов А.В., Кузнецов А.Б., Саломатин А.Г. В сб. мат. науч. - практ. конф. "Совр. пробл. хирургии". - Санкт - Петербург, 2007: 412 - 413.
9. Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Романов Р.В., Паршиков В.В., Градусов В.П., Самсонов А.В., Самсонов А.А., Васягина Т.И., Дворников А.В., Снопова Л.Б., Петрова Н.И., Бирюков Ю.В. Нижегородский медицинский журнал 2008; 1: 53 - 59.
10. Протезы в хирургии грыж: столетняя эволюция. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Герниология 2004; 2: 45 - 53.
11. Федоровцев В.А., Сидоров М.А. Первый опыт лапароскопической герниопластики вентральных грыж. Cб. тезисов VIII Съезда РОЭХ. М., 2005.
12. Полимерные сетки "реперен". Успенский И.В. Нижегородские ведомости медицины 2006; 1: 8 - 9.
13. Kux M., Myrvold H.E., Simmermacher R.K.J. Langenbeck’s Arch Surg (2001) 386; 65-73.
|