В настоящее время в связи со значительным ухудшением экологической обстановки наблюдается рост числа онкологических заболеваний. Большое место среди лиц, обратившихся за неотложной помощью в хирургический стационар, занимают пациенты с опухолями билиопанкреатодуоденальной области, осложненными синдромом механической желтухи. Актуальной проблемой являются оценка риска операции, рациональный выбор способа и объема оперативного вмешательства, так как летальность при обтурационном холестазе у больных пожилого возраста по данным литературы достигает 30-40%, а адекватные прогностические тесты до настоящего времени отсутствуют.
 
Целью исследования стало изучение возможностей применения иммунохимических тестов в алгоритме лечения пожилых больных с механической желтухой. За основу прогнозирования переносимости оперативного вмешательства нами были взяты иммунохимические тесты, определяющие риск развития наиболее опасных осложнений послеоперационного периода. Для оценки риска печеночной недостаточности применено исследование уровня ферритина в сыворотке крови.  Для экспресс-оценки нарушений в системе гемостаза и риска коагулопатических кровотечений использовано определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Мы исследовали также уровень миоглобина сыворотки крови и его корреляцию с риском гепаторенального синдрома. Для проведения количественных тестов мы использовали РПГА в обращенном варианте, применяли разработанные в лаборатории иммунохимии ННИИЭМ реагенты “Скринферр”, “Скринмио”, “Скринфиб”. Результаты исследований соотносили с клиническими данными и морфологической картиной печени.

 

С 1995 по 1999 годы под нашим наблюдением в больнице №35 г. Нижнего Новгорода находились 190 больных механической желтухой, в том числе 134 пациента пожилого и старческого возраста. Уровень ПДФ в нашей серии исследований колебался от 10 до 80 мг/л  при норме от 0 до 10 и четко отражал риск коагулопатических кровотечений. У пациентов с показателем ПДФ от 40 до 80 мг/л высока вероятность развития интраоперационных и ранних послеоперационных кровотечений. У таких больных мы выполняли самый тщательный интраоперационный гемостаз. Так как наиболее частым источником кровотечения являлось ложе пузыря, при онкопатологии предпочтение отдавали холецистоэнтеростомии. Вмешательства, включающие в себя холецистэктомию, старались выполнять после купирования желтухи и ликвидации коагулопатии. У больных с уровнем ПДФ 10-20 мг/л риск геморрагических осложнений невелик. При одинаковых оперативных вмешательствах и способах обеспечения гемостаза различия показателей ПДФ в группах больных с геморрагическими осложнениями и без таковых статистически достоверны (p<0.0001). Уровень ферритина колебался от 250 до 8000 нг/мл   при норме от 10 до 250 и четко коррелировал с тяжестью поражения печени, что доказано морфологическими исследованиями биоптатов печени. При концентрации ферритина не более 2000 нг/мл в биоптатах печени определялись реактивные изменения, больные хорошо переносили оперативные вмешательства в любом объеме. При уровне ферритина 4000 нг/мл в биоптатах печени определялись гидропическая дистрофия гепатоцитов, фокусы баллонной дистрофии, риск развития печеночной недостаточности значительно возрастает. Оптимально выполнение малотравматичных вмешательств на внепеченочных желчных путях, например, холедохолитотомии с наружным дренированием. При уровне ферритина 8000 нг/мл в биоптатах печени определялись выраженная инфильтрация паренхимы печени, внеклеточный и внутриклеточный холестаз, различные виды дистрофий. Выполнение операций максимального объема приводило к развитию печеночной недостаточности. У таких пациентов показано применение двухэтапного метода хирургического лечения. Различия уровней ферритина в группах больных нуждавшихся в одномоментном хирургическом лечении или разделении оперативного вмешательства на несколько этапов статистически достоверны (p<0.01). Концентрация миоглобина в сыворотке крови пациентов в нашей серии исследований была от 40 до 1280 нг/мл (по нашим данным, 2-80 нг/мл у здоровых лиц). Мы установили, что при уровне данного белка 320-640 нг/мл у пациентов с механической желтухой имеется риск развития гепаторенального синдрома, при показателе 1280 нг/мл - развитие данного осложнения неизбежно.
 
Выводы. Высокий уровень ферритина до операции свидетельствует о риске печеночной недостаточности. При концентрации данного белка свыше 4000 нг/мл целесообразно граничить объем операции, при уровне 8000 нг/мл необходимо применение двухэтапного метода хирургического лечения. При увеличении концентрации миоглобина возможно развитие гепаторенального синдрома, что следует учесть в разработке плана лечения. При высоком уровне продуктов деградации фибриногена имеется высокий риск интра- и послеоперационных коагулопатических кровотечений. У таких пациентов особое внимание следует уделять обеспечению гемостаза, что должно находить отражение в хирургической технике и тактике. Полученные данные могут быть использованы для оптимизации лечебного алгоритма у больных с механической желтухой.