Несмотря на многолетний опыт оперативного лечения грыж, проблема надежного и безопасного закрытия дефектов брюшной стенки весьма далека от разрешения [17]. Этиопатогенез грыж сложен и многообразен, ключевыми предрасполагающими факторами являются коллагенопатия и нарушения биомеханики брюшной стенки [2,4,31]. Известны сотни способов вмешательств, применяются различные виды синтетических материалов, разработаны десятки методов их имплантации, что говорит об отсутствии идеального [6,50]. К настоящему времени ведущие позиции в хирургическом лечении грыж брюшной стенки заняла ненатяжная пластика с помощью сетчатых эндопротезов, что позволило значительно снизить частоту рецидивов [15,27,48,56]. Атензионная пластика стала "золотым стандартом” в плановой хирургии, а в последние годы стала применяться и в ургентных ситуациях, поскольку помогает нормализовать внутрибрюшное давление [12,21,40,58,73]. Данный вид пластики как метод выбора при ущемленных грыжах одобрен на Всероссийской конференции хирургов в 2009 г. [33].

Широкое внедрение в хирургическую практику пластики сетками не обошлось без проблем, которые стали предметом обсуждения [11,19,67,69]. Выявлено и изучено явление "сморщивания” сетки (по разным данным, на 3,6 – 57%), что может становиться причиной рецидива [22,72,77]. Активно исследуется влияние материала эндопротеза и способа пластики на феномены сокращения и миграции сетки [57]. Получены экспериментальные данные о том, что имплантация сетки в паховый канал, проведенная с обеих сторон, приводит к 100% бесплодию [37]. Ряд клинических исследований подтверждает эти сведения [74,75,103]. К числу неприятных последствий пластики с помощью сетки относятся нарушения эякуляции, атрофии яичка, stiff – man syndrome, хроническая боль [59,61,78,79,107,108]. Не исключено, что в основе большинства проблем находится хроническое воспаление в зоне имплантации [89,95]. Примечательно, что синдром хронической боли наблюдается как после пластики Лихтенштейна, так и после лапароскопической имплантации сетки [68].

В современной хирургии наиболее изученными и эффективными методами имплантации сетки по поводу паховой грыжи считают следующие. В первую очередь, это способ Лихтенштейна [15,86]. В классическом варианте техника операции предусматривает типичный (открытый) доступ к паховому каналу, а сеткой протезируют его заднюю стенку. Семенной канатик проводят через отверстие в эндопротезе и располагают между сеткой и апоневрозом наружной косой мышцы живота [48]. Главным достоинством метода является низкая частота рецидивов – до 0,2% [86]. Ряд этапов операции знаком всем хирургам, владеющим традиционными методами пахового грыжесечения. Поэтому пластику по Лихтенштейну считают "золотым стандартом” при паховой грыже, в ряде случаев выполняют в стационарах "одного дня” [54]. Но при такой реконструкции пахового канала присутствует контакт семенного канатика с сеткой на определенной площади. Скорее всего, это и является одной из причин азооспермии, как показано в эксперименте Протасова А.В. (2009) [37]. В зарубежных исследованиях убедительно доказано, что просвет ductus deferens сужается на 75%, причем максимально – в зоне края сетки и чаще всего при удалении m. cremaster [80]. Пока не предложено материала эндопротеза, который бы не вызывал этого неприятного явления. Формирование парапротезных гранулем и хроническое воспаление являются причинами нейропатии n. ilioinguinalis и синдрома хронической боли [93]. Нельзя исключить и нарушения локального кровотока, причем как артериального, так и венозного [3,19]. Другими вариантами ненатяжной пластики при паховых грыжах являются операции TAPP (transabdominal preperitoneal) и TEP (total extraperitoneal) [10,48,64,99]. Первый вариант включает лапароскопический доступ, рассечение брюшины, диссекцию тканей и подбрюшинную имплантацию сетки. Необходимость контакта с брюшной полостью, относительная трудоемкость ограничивают применение метода. Не исключается и развитие спаечного процесса в брюшной полости, а также образование так называемых "троакарных грыж” в зонах ранее установленных лапароскопических портов. TEP предусматривает размещение сетки за счет манипуляций только в предбрюшинном пространстве без вскрытия брюшной полости. Это еще более сложный способ, который требует длительного освоения, вначале техники TAPP, и только затем – TEP [27].

По поводу послеоперационных вентральных, пупочных грыж широко применяются способы onlay, sublay, inlay. Имплантация сетки onlay предусматривает помещение эндопротеза поверх дефекта в брюшной стенке [15,17, 82,83]. Это один из самых простых методов, однако частота раневых осложнений при его использовании наивысшая, встречаются и рецидивы грыж [15,45]. Способ sublay предусматривает имплантацию сетки под края дефекта; последние ушиваются над эндопротезом [17,76,92]. Эта пластика представляется самой надежной и по сути является комбинированным способом, так как дефект закрывают и сеткой, и собственными тканями. Но при такой пластике, выполненной по поводу больших грыж, повышение внутрибрюшного давления неизбежно, а значит, принципы соединения тканей без натяжения не будут соблюдены. Использовать технику sublay при размерах дефекта брюшной стенки более 15 см не следует.  Inlay – способ относится к истинно ненатяжным методикам, в этом случае сетка имплантируется под края грыжевого дефекта, но дефект при этом не ушивается. Такая операция в полной мере соответствует требованиям ненатяжной пластики [15].

Дискутабельным вопросом является влияние способа расположения сетки на результаты лечения. Контакт эндопротеза с жировой клетчаткой приводит к образованию сером, развитию гнойных осложнений, что может стать причиной рецидива [45]. С другой стороны, контакт эндопротеза с органами брюшной полости также может стать причиной опасных осложнений [89]. Однако при значительных размерах грыжевых ворот практически невозможно изолировать сетку от содержимого брюшной полости с помощью брюшины или грыжевого мешка. Ведущие герниологи мира советуют располагать эндопротез только экстраперитонеально [15,65]. В ряде клиник Европы и США предпочтение отдают ретромускулярной имплантации сетки [62,66,90].

Чтобы исключить соприкосновение сетки и петель кишечника, между ними размещают сальник, отсепарованную брюшину, грыжевой мешок [6,15,44]. Иногда это весьма проблематично, поскольку достаточного участка сальника нет из-за ранее перенесенных операций и заболеваний, широкая мобилизация мешка и брюшины приводит к их некрозу, а чем больше размер дефекта брюшной стенки, тем это сложнее технически.

Многие хирурги для закрытия дефектов брюшной стенки до сих пор применяют местные ткани [28,49]. Известны также комбинированные способы пластики [5]. В ряде клиник не утратила значения аутодермальная пластика по Янову [55].

Особое место среди методов ненатяжной пластики занимает техника IPOM – (intraperitoneal onlay of mesh). Данный метод предусматривает размещение сетки в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки [16,88]. Способ применяют при послеоперационных вентральных грыжах, особенно при размерах дефекта более 15 см [8,71,84]. Этот вид операции не исключает применения и других известных профилактических и лечебных технологий грыжесечения и реконструкции, в том числе – техники разделения компонентов брюшной стенки, использования местных тканей, грыжевого мешка, сальника, фасциальных лоскутов. Операция IPOM может быть выполнена как открытым путем, так и лапароскопически [26,63].

В качестве материала эндопротеза для IPOM применялись полипропилен (с отграничением сетки сальником) и политетрафторэтилен [102]. На современном этапе признано наиболее рациональным использование композитных сеток с различными свойствами поверхностей [18,25,98]. Париетальную поверхность эндопротеза изготавливают таким образом, чтобы она обладала хорошими адгезивными свойствами и служила надежным каркасом для прорастания соединительной ткани. Висцеральную поверхность формируют гладкой, из материала, обладающего противоспаечными свойствами. Для внутренней стороны сетки используют покрытия из фетальных фибробластов, бесклеточного аутодермального матрикса, мезенхимальных стволовых клеток, изучается возможность имплантации ксеноперикарда и других материалов [9,13,24,29,47,106].

Однако на территории РФ практически единственным широко доступным материалом является полипропилен. Известно, что тканевая реакция на его имплантацию протекает по типу выраженного асептического воспаления, затем вокруг эндопротеза формируется плотная фиброзная капсула [38,46]. Данная закономерность является морфологической предпосылкой для интраабдоминальных осложнений. Имеются сведения о том, что контакт полипропиленовой сетки с внутренними органами способен приводить к развитию тяжелого спаечного процесса, формированию тонкокишечных и толстокишечных свищей [27,94]. Поэтому сетку из полипропилена предпочтительно располагать вне брюшной полости, хотя иногда даже это не препятствует образованию пролежня стенки кишки и перфорации [87]. По другим данным, опасность контакта полипропиленовой сетки с внутренними органами преувеличена [42,43]. Есть сведения, что IPOM полипропиленовой сеткой при соблюдении ряда условий вполне возможна как в плановой, так и в экстренной хирургии, а частота интраабдоминальных осложнений при этом не превышает 0,28%  [14, 41]. Установлено, что опасно не само соприкосновение сетки с петлей кишки, а воздействие края эндопротеза, поэтому наиболее важна экстраперитонизация именно этой зоны [39]. В эксперименте показано, что по периметру зоны пластики быстро развивается асептическое воспаление по сравнению с центром зоны имплантации [38]. Вероятная причина заключается в том, что прошивание тканей в области фиксации сетки создает участки гипоксии, локального ацидоза, а это приводит к быстрой миграции нейтрофилов в эту зону. Имплантация сетки по бесшовной технологии возможна с помощью определенных технических приемов – выкраивания полосок сетки по ее периметру с последующим их проведением через брюшную стенку, это позволяет воздержаться от применения традиционных швов [1,32]. Конструктивные особенности некоторых специально разработанных эндопротезов для бесшовной пластики также позволяют решить эту задачу. Эти сетки состоят из центральной части, которая является эндопротезом, и периферической, изготовленной в виде фиксирующих лучей, проводимых через толщу брюшной стенки в ходе вмешательства [52]. Альтернативным вариантом является клеевая фиксация сетки [16,53,70]. Следует отметить, что все вышеперечисленные варианты бесшовной пластики легко осуществимы только при интраперитонеальной пластике.

Достоинства IPOM с бесшовной фиксацией сетки имеют морфологическое обоснование. Наиболее спокойное течение репаративного процесса отмечается именно при внутрибрюшинной имплантации сетки по сравнению с иными способами размещения эндопротеза, причем эта закономерность универсальна и не зависит от материала сетки [97]. Бесшовная фиксация сетки при помощи клеевых композиций способствует менее выраженному спаечному процессу, делает нагрузку на зону имплантации более распределенной и снижает степень бактериальной контаминации и нейтрофильной инфильтрации даже при имплантации в инфицированную рану [70,81].

Интраперитонеальная пластика имеет ряд других преимуществ. Это наиболее простой вариант реконструкции брюшной стенки при помощи сетчатого эндопротеза, основной этап операции – доступ в брюшную полость, дальнейшие технические приемы не вызывают никаких затруднений [35]. По данным многих авторов, IPOM является самым надежным способом пластики, дающим наименьшее количество рецидивов, особенно при гигантских послеоперационных вентральных грыжах [16,30,105]. Данный факт представляется вполне обоснованным с позиций анатомии и оперативной хирургии.

Брюшная стенка в ходе выполнения IPOM не подвергается расслоению, взаимной отсепаровке компонентов. Травматичные же манипуляции снижают прочность брюшной стенки в целом, но способствуют грубому рубцово-спаечному процессу. Эффект сморщивания сетки при интраабдоминальной имплантации выражен меньше, чем при других видах пластики [20,22,72,77]. Открытый вариант интраперитонеальной пластики признан методом выбора у больных с высоким риском раневых осложнений [26]. Данная техника подходит и для ее лапароскопического выполнения, в том числе у лиц с ожирением, пациентов пожилого и старческого возраста [85,104].

Способ IPOM может быть с успехом применен для закрытия дефекта в области внутреннего пахового кольца, проще и быстрее, чем  TAPP или TEP [7,101].

Влияние методов Лихтенштейна, TAPP, TEP и IPOM на фертильность после операции по поводу паховых грыж еще предстоит анализировать. Однако интраперитонеальная пластика выглядит в этом отношении наиболее перспективно, так как при ее выполнении контакт сетчатого эндопротеза с семенным канатиком крайне ограничен по площади, а мобилизация последнего минимальна. Преимущества IPOM позволили применить метод для превентивной пластики брюшной стенки [34,60].

Условием внедрения интраперитонеальной пластики и всесторонней реализации ее преимуществ является разработка современных композитных сетчатых эндопротезов, специально предназначенных для внутрибрюшной имплантации [91,96]. К сожалению, предлагаемые западными фирмами сетки являются дорогостоящими продуктами, а большинство отечественных аналогов находятся в стадии разработки или экспериментально – клинической апробации. Проводится активная работа по сравнительному изучению свойств эндопротезов для IPOM. К наиболее известным эндопротезам импортного производства относятся Proceed, DualMesh, Sil Promesh [100]. Подробная сравнительная характеристика эндопротезов для внутрибрюшинной имплантации представлена в работе Лядова В.К., выполненной под руководством профессора Егиева В.Н. (г. Москва, 2010) [23]. Автор проводил интраперитонеальную имплантацию в эксперименте и клинике, затем оценивал ситуацию в брюшной полости. Оказалось, что проблема спаечного процесса не решена. Последний развивается довольно быстро при использовании всех вышеперечисленных эндопротезов. К 14 суткам все сетки покрываются мезотелием, но уже в эти сроки образование спаек наблюдается почти на 50% поверхности, причем достоверно не зависит от вида применяемого материала и практически не отличается от контроля (стандартный полипропилен). Однако в более поздние сроки результаты были другими, наилучшие антиадгезивные свойства отмечены у эндопротеза Dual Mesh [23]. В Нижнем Новгороде разработаны сетчатые эндопротезы из реперена для бесшовной интраабдоминальной имплантации [51]. Предложен способ комбинированной интраперитонеальной пластики, отличающийся тем, что сетка из полипропилена несет основную прочностную нагрузку и обеспечивает надежность операции, а пластина из реперена является антиадгезивным покрытием и обеспечивает профилактику осложнений [36].

По данным современной литературы, интраперитонеальная пластика брюшной стенки может быть методом выбора в современной герниологии. Она отличается надежностью, легкостью в освоении и прекрасной повторяемостью – теми же самыми уникальными достоинствами, которые вывели операцию Лихтенштейна при паховой грыже на первое место в мире. Опасность интраабдоминальных осложнений после IPOM следует считать преувеличенной. Точная воспроизводимость техники операции и применение современных композитных сеток является гарантией того, что метод будет хорош и надежен не только в исполнении авторов, но и в любой клинике.