Введение. Внедрение ненатяжной пластики с помощью синтетических эндопротезов позволило решить ряд задач в современной герниологии, существенно снизить частоту неблагоприятных результатов и обеспечить достойное качество жизни пациентов [6]. Имплантация сетки позволяет закрыть дефекты брюшной стенки практически любых размеров, в том числе и в неотложной хирургии [4]. Однако проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж пока далека от разрешения [5,6]. Частота рецидивов в данной категории находится в очень широком диапазоне 3,9-46% [5,10]. Одним из самых надежных и простых в техническом отношении методов является интраперитонеальная пластика – intraperitoneal onlay mesh (IPOM) [5,7,10]. По данным интерактивного опроса на 8 конференции герниологов России и стран СНГ (Москва, 2011), этот способ активно применяют 42% хирургов. К недостаткам указанного метода относят последствия контакта сетки с органами брюшной полости, спаечный процесс. Для профилактики осложнений разрабатывают и изучают новые эндопротезы с антиадгезивными свойствами [9,10]. Прочные плетеные сетки (полипропилен) хорошо интегрируются в ткани, но вызывают выраженную воспалительную реакцию и осложнения при контакте с полыми органами [1,5,6]. Полимеры, обладающие противоспаечными свойствами, нестойки к инфекции, либо непрочны [1]. Одним из вариантов решения проблемы является использование композитных эндопротезов или имплантация 2 сеток из разных материалов [9]. В настоящее время не представляется возможным однозначно рекомендовать наилучший вид эндопротеза для IPOM [8,9,10]. Разработка и экспериментальное обоснование способов оптимизации течения репаративного процесса и профилактики постимплантационных осложнений продолжается [2,3,9].

Цель работы: экспериментальное изучение интраперитонеальной пластики брюшной стенки с имплантацией композитных синтетических эндопротезов.

Материал и методы. В эксперименте моделирована пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в полном соответствии с действующим законодательством РФ ("Правила гуманного обращения с лабораторными животными”) и методическими указаниями Минздрава РФ ("Деонтология медико-биологического эксперимента”). Операции выполнены кроликам в условиях общей анестезии нембуталом 30 мг/кг внутривенно. Эндопротезы размерами 3х3 см фиксировали швами нитью 4/0.

В основной группе применены композитные эндопротезы из 2 материалов (n=8). Париетальная часть эндопротеза является плетеной сеткой из полипропилена, висцеральная часть представляет собой антиадгезивную пластину из сверхгладкого реперена. Указанные части сетки взаимно фиксированы с помощью фотополимеризующейся клеевой композиции.

В контрольной группе использованы сетки из одного материала - стандартного полипропилена (n=22). Методики вмешательств соответствовали общепринятым в как в клинической практике, так и в эксперименте, подробно описанным в литературе [2,8,9]. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 28, 90, 180 суток. Изучали прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [2]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.

Результаты. Каких-либо специфических проблем, связанных с применением композитных эндопротезов не наблюдали. На рис. 1 представлен результат в группе контроля. 

Рис. 1. IPOM в контрольной группе. Выраженный спаечный процесс. 1 – сетка; 2 – толстая кишка; 3 – брюшная стенка.

IPOM – пластика с помощью сеток из стандартного полипропилена, сопровождалась адекватной интеграцией в ткани брюшной стенки, но выраженным спаечным процессом. К эндопротезу практически на всей его площади плотно приращена толстая кишка, отделить которую возможно лишь острым путем. На рис. 2 - 4 показаны результаты IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет (рис. 2). 

Рис. 2. IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует. 1 – сетка; 2 – петли кишечника; 3 – брюшная стенка.

На поверхности композитного эндопротеза формируется неоперитонеум, практически прозрачный, без грубых рубцов и спаек, хорошо видна структура сетки (рис. 3). 

Рис. 3. IPOM в основной группе. Спаечный процесс практически отсутствует. 1 – сетка; 2 –брюшная стенка.

На разрезе брюшной стенки хорошо заметно, что эндопротез прочно интегрирован в ткани брюшной стенки, но спаек и сращений на его висцеральной поверхности нет (рис. 4). 

Рис. 4. IPOM в основной группе. Вид брюшной стенки на разрезе. Адекватная интеграция париетальной части сетки в ткани. Спаечный процесс на висцеральной поверхности композитного эндопротеза отсутствует. 1 – плетеная париетальная часть сетки; 2 – антиадгезивная висцеральная часть эндопротеза; 2 –брюшная стенка.

Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточна, достоверно не отличалась и составила 2.5 и 2.86 баллов соответственно, p=0.07; Z=1.78; U=85.5. Применение композитных эндопротезов обеспечивало адекватную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, которая достоверно не отличалась от контрольной группы. Выраженность спаечного процесса в основной группе была достоверно меньше, чем в контроле, составила соответственно 2,5 и 5,81 баллов, p=0.002; Z=3.112; U=115.5. Участие в спаечном процессе кишки отмечено в основной группе в 1 случае, в контрольной – в 17, p=0.0004; Z=-3.52; U=17.5.

Обсуждение. Полученные в работе данные не противоречили результатам ранее проведенных исследований, но имели ряд отличий. Применение полипропиленовых сеток ассоциировано с выраженным спаечным процессом между имплантатом и органами брюшной полости, а при использовании композитных эндопротезов наблюдали минимум адгезий [2].  Тем не менее, в той же работе приведены сведения о том, что на некоторых сроках наблюдения нет статистически значимых отличий между стандартным полипропиленом и композитными материалами в отношении спаечного процесса. Некоторые покрытия (коллаген) зарекомендовали себя отрицательно [2]. В настоящем исследовании достоверно продемонстрированы преимущества эндопротезов, изготовленных из двух материалов – полипропилена и реперена, причем эти данные получены на всех сроках наблюдения. Работы других авторов демонстрируют аналогичные возможности противоспаечного покрытия из силикона на волокнах полипропиленовой сетки [9]. Ученые отмечают, что для адекватной интеграции в ткани брюшной стенки эндопротез должен иметь текстурированную структуру, а не ламинарное покрытие [9]. Другие исследователи указывают на наиболее прочную фиксацию фенестрированного эндопротеза, не имеющего сплошной поверхности [8]. Наша точка зрения состоит в том, что поверхности современной сетки для IPOM должны отличаться как по материалу, так и по структуре. В этом случае возможна надежная фиксация эндопротеза к тканям брюшной стенки и минимальное формирование соединительной ткани на висцеральной поверхности.

Заключение. Интраперитонеальная пластика является одним из интересных направлений в герниологии. Ее осуществление требует применения эндопротезов с различными свойствами поверхностей. Композитные имплантаты, изготовленные из плетеной полипропиленовой сетки (париетальная сторона) и сплошного антиадгезивного покрытия из реперена (висцеральная сторона), позволяют обеспечить надежную фиксацию к тканям брюшной стенки и минимальный адгезивный процесс в брюшной полости. Полученные в ходе экспериментальной работы материалы требуют тщательного морфологического анализа для выявления особенностей течения репаративного процесса при данном виде операции. Необходимо проведение клинических исследований по данной теме.

Список литературы.

1.                  Жуковский В. А. Полимерные эндопротезы для герниопластики. - СПб.: Эскулап, 2011. - 104 с.

2.                  Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки. Экспер. - клин. исследование. Автореф. дисс… канд. мед наук. - Москва, 2010. - 18 с.

3.                  Мишустин А.М. и др. Способ лечения вентральных грыж. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 1. - С. 68-72.

4.                  Мухин А.С. и др. Использование полипропиленовой сетки при пластике обширных дефектов брюшной стенки. // Современные технологии в медицине. - 2010. -№ 4. - С. 96-97.

5.                  Паршиков В.В. и др. Атензионная пластика: современное состояние вопроса, проблемы и перспективы. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 3. - С. 612-618.

6.                  Цверов И.А., Базаев А.В. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние вопроса. // Современные технологии в медицине. - 2010. - № 4. - С. 122-127.

7.                  Berrevoet F. et al. Open intraperitoneal versus retromuscular mesh repair for umbilical hernias less than 3 cm diameter. // Am. J. Surg. - 2011. - Vol. 201, № 1. - P. 85-90.

8.                  Jenkins E.D. et al. Biomechanical and histologic evaluation of fenestrated and nonfenestrated biologic mesh in a porcine model of ventral hernia repair. // J. Am. Coll. Surg. - 2011. - Vol. 212, № 3. - P. 327-339.

9.                  Takacs I. et al. Comparative immunohistochemical study of tissue integration of macroporous and laminar surgical meshes. // Histol. Histopathol. - 2011. - Vol. 26, № 7. - P. 821-830.

10.              Williams R.F. et al. Intraperitoneal modification of the Rives-Stoppa repair for large incisional hernias. // Hernia. - 2008. - № 12. P. 141–145.