Введение. Ненатяжная пластика с применением сетчатых эндопротезов является методом выбора в современной герниологии, который способен обеспечить эффективность вмешательства и высокие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции [2,9,10]. Среди всех вариантов закрытия дефекта брюшной стенки при вентральной грыже наибольшего внимания заслуживает способ IPOM (intraperitoneal onlay mesh) [1,20]. В эксперименте показано, что репаративный процесс при внутрибрюшинном расположении сетки протекает относительно медленно, с минимальной интенсивностью воспалительной реакции [11]. Применение данной техники ассоциировано с наименьшей частотой рецидивов грыж, а сама методика операции проста и доступна в освоении [5,20]. Основные вопросы, которые находятся в поле зрения хирургов – надежность фиксации эндопротеза, эффект усадки (сморщивания) сетки, выраженность спаечного процесса в брюшной полости и профилактика осложнений [2,13,15,17].  Интересным направлением решения актуальных задач герниологии является клеевая фиксация сетки, которая имеет ряд преимуществ перед традиционным применением швов и скрепок [3]. Показано, что репаративный процесс протекает благоприятно, а сама пластика достаточно надежна [7,8]. Ряд авторов высоко оценивает возможности ненатяжной пластики брюшной стенки с применением клея; количество российских работ в этом разделе пока небольшое [7,8,12,18]. Вызывает интерес возможность положительного влияния на зону произведенной пластики препаратами, относящимися к категории стимуляторов репаративного процесса. Наиболее перспективным из них является ксимедон (группа пиримидиновых производных) [4]. Его рекомендуемая лечебная доза для лабораторных животных составляет 100 мг/кг [4]. Однако в настоящее время сложно предсказать влияние таких лекарственных средств на спаечный процесс в брюшной полости, поскольку стимуляция синтеза коллагена здесь может быть опасной.

Цель работы: экспериментальное обоснование интраперитонеальной пластики брюшной стенки с помощью клеевой композиции и стимуляторов репаративного процесса.

Материал и методы. В эксперименте моделирована интраперитонеальная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в полном соответствии с действующим законодательством РФ ("Правила гуманного обращения с лабораторными животными”) и методическими указаниями Минздрава РФ ("Деонтология медико-биологического эксперимента”).

Операции выполнены крысам в условиях общей анестезии нембуталом 45 мг/кг внутрибрюшинно. В основной группе осуществлена интраперитонеальная пластика с фиксацией синтетического эндопротеза клеевой композицией на основе сульфакрилата, никакие швы при этом не использовали (n=34). В контрольной группе произведена интраперитонеальная пластика с фиксацией синтетического эндопротеза швами нерассасывающейся полипропиленовой нитью (Prolen 4\0) общепринятым способом (n=21). Сравнили также результаты локального применения ксимедона (IPOM, n=18) с контролем (IPOM, без ксимедона, n=37). Ксимедон вводили в предбрюшинное пространство зоны имплантации сетки путем инъекции 0,6 мл 5% раствора (100мг/кг). Применены сетки из стандартного полипропилена и реперена размерами 1х1см, распределение типов эндопротезов в группах не имело значимых отличий. Методики вмешательств соответствовали принятым в как в клинической практике, так и в эксперименте, подробно описанным в литературе. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 21, 28, 90 суток.

Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [6]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines. Фазы репаративного процесса отслеживали гистологически. В качестве биопсийного материала брали участки брюшной стенки из зон имплантации, фиксировали 10% нейтральным формалином с последующей парафин – целлоидиновой обработкой, заливали в парафин, изготовливали срезы на микротоме, окрашивали гематоксилином – эозином, просматривали на микроскопе Leica при увеличении х400. 

Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в анализируемых группах составила 2,83 и 2,35 баллов соответственно, p=0,0004. Таким образом, применение клеевой композиции при выполнении интраперитонеальной пластики достоверно улучшает прочность фиксации сетки к тканям брюшной стенки. В основной группе выраженность спаечного процесса составила в среднем 2,6 балла, в контрольной 3,8 балла, p=0,02. При использовании клея для интраперитонеальной пластики сеткой выраженность спаечного процесса достоверно меньше. При локальном использовании ксимедона в зоне пластики прочность фиксации сетки оказалась выше, чем в контрольной группе (3 балла и 2,48 балла соответственно, p=0,0004). В группе с применением ксимедона выраженность спаечного процесса составила 2,61 балла, а в контроле – 3,24 балла, p=0,24. На иллюстрации показан результат имплантации сетки с ее фиксацией к брюшной стенке клеем. Спаечный процесс отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет (рис. 1). 

На другой фотографии хорошо заметен эффект сморщивания сетки после традиционной фиксации швами, в нижней части находится слизистая кишки (рис. 2). 

К эндопротезу настолько плотно приращена толстая кишка, что отделить последнюю от сетки без вскрытия просвета крайне сложно. Таким образом, интраперитонеальная пластика брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов с применением клея – простой и надежный способ, который обеспечивает надежную фиксацию сетки к брюшной стенке и сопровождается минимальным спаечным процессом в брюшной полости. Применение ксимедона улучшает прочность фиксации сетки к тканям и интеграцию эндопротеза в брюшную стенку. Использование препарата не увеличивает выраженность спаечного процесса в брюшной полости.

Обсуждение. В настоящее время опыт использования клеевой фиксации сетки для ненатяжной пластики брюшной стенки пока небольшой, а сведений о применении цианакрилатных композиций совсем немного. Данные различных авторов о результатах анализируемой методики иногда противоречат друг другу [16,19]. Некоторые исследователи сообщают о негативном воздействии клея на репаративный процесс [14]. Однако другие ученые подчеркивают, что такое явление может быть при избыточном нанесении клея, а при адекватном его применении такого явления не отмечено [7]. Наши результаты также свидетельствуют об оптимальном течении репаративного процесса, минимальном воспалительном компоненте и хорошей интеграции сетки в ткани брюшной стенки. На иллюстрации показано формирование зрелой соединительной ткани в зоне имплантации (рис. 3). 

Это согласуется с результатами экспериментальных исследований наших российских коллег [7,8]. Приведенные результаты не противоречат сведениям ряда зарубежных публикаций о положительном клиническом опыте использования клея в герниологической практике [12,18]. Изучение местного эффекта ксимедона при интраперитонеальной пластике показало, что закономерности положительного действия препарата на раневой процесс соблюдаются и здесь, а высказанные авторами в начале исследования опасения относительно спаечного процесса были преувеличенными. Не исключено, что благоприятное течение послеоперационного периода связано со стимуляцией ксимедоном естественных механизмов репаративной регенерации и противовоспалительным эффектом данного препарата, которые были выявлены ранее [4].

Заключение. Использование клеевой композиции в ходе интраперитонеальной пластики следует рассматривать как альтернативу традиционному способу фиксации эндопротеза с помощью швов. Метод достоверно увеличивает прочность фиксации сетки к тканям брюшной стенки в послеоперационном периоде. Данный способ статистически значимо снижает выраженность спаечного процесса в брюшной полости. Использование ксимедона позволяет добиться максимально прочной фиксации сетки к тканям брюшной стенки, но не стимулирует образование спаек в брюшной полости. Применение клеевых композиций для ненатяжной пластики представляется перспективным направлением в современной герниологии и требует дальнейшего изучения.

Литература.

1.                Богдан В.Г. Интраперитонеальная и подапоневротическая пластика в лечении послеоперационных грыж живота. Герниология 2009: 3(23); 6.

2.                Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М., Медпрактика – М, 2003: 228.

3.                Егиев В.Н., Лядов К.В., Ермаков Н.А. Клеевая фиксация протезов при лапароскопической герниопластике: первый опыт. Герниология 2009; 3(23): 14.

4.                Измайлов С.Г., Паршиков В.В. Ксимедон: настоящее и будущее. Нижегородский медицинский журнал 2002; 3: 81 - 87.

5.                Иоффе А.Ю., Захараш М.П., Абу-Шамсия Р. Методика интраперитонеальной герниопластики с использованием композитной сетки Proceed. Герниология 2009; 3(23): 17.

6.                Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки. Экспер. - клин. исследование. Автореф. дисс… канд. мед наук. Москва 2010: 18.

7.                Марченко В.Т., Шкурупий В.А. Морфологические особенности репаративной регенерации органов и тканей при использовании сульфакрилата нового поколения. Бюлл экспер биол и мед 2004; 2(137): 1-4.

8.                Наумов Б. А., Чернооков А. И., Шехтер А. Б. и др. Морфологическая оценка заживления раны при различных способах пластики дефектов передней брюшной стенки у экспериментальных животных и грыжесечение с протезирующей реконструктивной пластикой у больных с ущемленными послеоперационными вентральными грыжами с использованием фибринового клея. Анналы хирургии 2010; 4: 37-45.

9.                Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В. и др. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах. Хирургия 2009; 7: 4-6.

10.           Седов В.М., Гостевской А.А., Тарбаев С.Д. и др. Сетчатые имплантаты из поливинилиденфторида в лечении грыж брюшной стенки. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2008; 2:  16-21.

11.           Экспериментально - клиническое обоснование применения синтетического материала "Реперен" в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки. Романов Р.В., Паршиков В.В., Градусов В.П.и др. Нижегородский медицинский журнал 2008; 1: 53-59.

12.           Campanelli G., Champault G., Pascual M.H. et al. Randomized, controlled, blinded trial of Tissucol/Tisseel for mesh fixation in patients undergoing Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair: rationale and study design of the TIMELI trial. Hernia 2008; 12: 159–165.

13.           Crovella F., Bartone G., Fei L. Incisional hernia. Incisional hernia. Springer 2007: 261.

14.           Fortelny R.H., Petter-Puchner A.H., Walder N. Cyanoacrylate tissue sealant impairs tissue integration of macroporous mesh in experimental hernia repair. Surg Endosc 2007; 21(10): 1781-5.

15.           Jonas J.The problem of mesh shrinkage in laparoscopic incisional hernia repair. Zentralbl Chir 2009; 134(3): 209-13.

16.           Kim-Fuchs C., Angst E., Vorburger S. et al. Prospective randomized trial comparing sutured with sutureless mesh fixation for Lichtenstein hernia repair: long-term results. Hernia 2011 Jul: 26.

17.           Loos M.J.A., Roumen R.M.H., Sheltinga M.R.M. Chronic sequelae of common elective groin hernia repair. Hernia 2007; 11: 169–173.

18.           Morales-Conde S., Socas M., Barranco A. et al. Systematic review of the use of fibrin sealant in abdominal wall repair surgery. Hernia 2011; 15(Suppl 2): 62.

19.           Paajanen H., Kössi J., Silvasti S. Randomized clinical trial of tissue glue versus absorbable sutures for mesh fixation in local anaesthetic Lichtenstein hernia repair. Br J Surg 2011; 98(9): 1245-51.

20.           Williams R.F., Martin D.F., Mulrooney M.T., Voeller G.R. Intraperitoneal modification of the Rives-Stoppa repair for large incisional hernias. Hernia 2008; 12: 141-145.