Цель работы: изучить первый опыт применения в клинической практике сетчатых эндопротезов из титанового шелка.

Материал и методы. На кафедре госпитальной хирургии им. Б.А.Королева на клинической базе МЛПУ "Городская больница №35” проведено проспективное контролируемое исследование. Под нашим наблюдением находились 86 больных с паховыми, пупочными, параумбиликальными грыжами в возрасте от 49 до 86 лет (63,41+13,78 лет) с пупочными и параумбиликальными грыжами (M, W1-2, R0-1 по Chevrel - Rath), паховыми (M, L, R0-1, Finger 1-3 по классификации European Hernia Society 2008).  В основную группу (n=34) отнесены лица, оперированные с применением новых эндопротезов (сетка титановая для армирующей пластики мягких тканей «Титановый шелк» - макропористый эндопротез, изготовленный путем плетения из титановых нитей толщиной 60-140 мкм). Контрольную группу (n=52) составили пациенты, которым была выполнена имплантация сеток из стандартного полипропилена (толщина сетки 500 мкм, нить 120 мкм, удельный вес 62 г/м²). При паховых грыжах применен способ I.L.Lichtenstein, при пупочных и параумбиликальных – sublay extraperitoneal [21,22]. Вмешательства выполняли в условиях местной анестезии или тотальной внутривенной анестезии (группы не имели значимых отличий). Всем больным проводили антибиотикопрофилактику инфекций области хирургического вмешательства и мероприятия по предотвращению венозного тромбоэмболизма согласно общепринятым стандартам. Техника операций соответствовала требованиям резолюции VII конференции герниологов России (2010), Международного конгресса European Hernia Society (2011), не отличалась от рекомендованной в настоящее время к применению и описанной в литературе по герниологии [1,21,22,23]. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, размерам дефектов брюшной стенке и способам их закрытия. Все операции в обеих группах выполнены в одном хирургическом отделении в один и тот же период времени. В исследование включены пациенты, поступившие как в плановом порядке, так и по поводу ущемленной грыжи. На иллюстрациях показана имплантация сеток из титанового шелка при паховой и пупочной грыжах (фото 1,2). 

Контроль течения послеоперационного периода осуществляли клинически, лабораторно, с помощью ультрасонографии (Medison) в режимах 2D, цветного допплеровского картирования и импульсного допплеровского сканирования,  а также с использованием локальной термографии (CEM ThermoDiagnostics). Данные анализировали статистически средствами Origin Pro 8 (тест Mann-Whitney) в среде Windows 7 на компьютере Emachines. Больные прослежены в сроки от 3 до 9 месяцев.

Результаты. В ходе выполнения операций мы не встретили каких-либо технических сложностей, связанных с имплантацией нового материала. Летальности не отмечено в обеих группах. Эвентраций и рецидивов не было. Нагноений и инфильтратов не было. Наблюдали 1 гематому в основной группе, 1 гематому в контрольной группе, p=0,63. Койко-день составил 8,5 и 9,1 соответственно, p=0,77. У пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, скорости кровотока в a.testicularis, измеренные до операции, не выходили за пределы общепринятой нормы (6-26 см/с), однако были ниже на стороне грыжи. Эти же показатели на 2 – 7 сутки после операции становились достоверно выше (M=27), чем контрлатерально (M=18) при отсутствии осложнений (p=0,005). Зависимости динамики скоростей кровотока в ближайшем послеоперационном периоде от материала сетки не установлено. Таким образом, применение титанового шелка для пластики по поводу паховой грыжи не ухудшает кровоснабжения яичка.

Термографическая картина в ранние сроки послеоперационного периода отражала течение первой стадии репаративного процесса после операции (асептического воспаления). Оказалось, что при использовании титанового шелка воспалительная реакция менее выражена, чем после пластики полипропиленовой сеткой (рис. 3,4).

К 6 суткам после имплантации титановой сетки асептическое воспаление практически стихает, а после применения полипропиленового эндопротеза в ряде случаев носит пролонгированный характер (рис. 5,6). 

При неосложненном течении анизотермия между зоной вмешательства и точкой сравнения в основной и контрольной группах составила соответственно (M) 0,8 и 1,9⁰C, p=0,01. Таким образом, местная тканевая реакция на имплантацию титанового шелка была меньше.

Обсуждение. Развитие технологической базы, анализ клинических данных и результатов экспериментальных исследований позволяют создавать и использовать в практике все более совершенные эндопротезы [24,25]. Требования к ним постоянно возрастают [9,11,26,27]. До настоящего времени являются предметами дискуссий предпочтения того или иного материала, структуры самого эндопротеза, его плетения, диаметра нитей. Однако большинство авторов поддерживают точку зрения, что сетка должна быть макропористой и иметь минимально достаточные массу и прочность [26,27]. Это обеспечивает наименьший воспалительный ответ и эластичность имплантата [24]. Известно, что прочность многих эндопротезов даже избыточно велика [24]. С другой стороны, применение легких сеток ассоциировано с большей частотой рецидивов [26]. Не исключено, что за слабо выраженной воспалительной реакцией следует недостаточная прочность формирующейся соединительной ткани вокруг сетки, что и приводит к рецидиву. Другим моментом, который предстоит изучить, является эффект сморщивания сетки как возможная причина неудовлетворительных результатов лечения. В настоящей работе мы не наблюдали такого явления при контрольном ультразвуковом сканировании, однако сроки наблюдения были небольшими. По имеющимся данным, это явление типично для подавляющего большинства современных эндопротезов, но не присуще титановой сетке [28,29,30,31].

Заключение. Первый клинический опыт применения эндопротезов из титанового шелка оказался положительным. Использование указанных сеток не привело к развитию гнойно-воспалительных осложнений. Имплантация не сопровождалась реакцией отторжения. Применение титановой сетки не связано с развитием каких-либо специфических для указанного материала осложнений. Использование названных эндопротезов не увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и частоту осложнений по сравнению с группой пациентов, которым были имплантированы полипропиленовые сетки. Пластика по Лихтенштейну титановым шелком не ухудшает кровоснабжения яичка. Реакция асептического воспаления при использовании титанового шелка менее выражена, чем при имплантации полипропиленовой сетки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование указанных эндопротезов в герниологии следует считать возможным и продолжить исследования.