Ненатяжная пластика синтетическими эндопротезами лежит в основе совре-менного подхода к лечению пациентов с грыжами [1,2,3]. Большое значение герниологи придают выбору материала сетки и совершенствованию хирургической техники [4,5,6]. Однако общепринятая фиксация имплантата с помощью швов не лишена определенных недостатков. В эксперименте доказано, что именно по периметру эндопротеза воспалительная реакция протекает особенно бурно [7]. Не исключено, что с этим могут быть связаны некоторые проблемы, специфичные для атензионной пластики – синдром хронической боли, сморщивание сетки, парапротезная инфекция и другие [8,9,10,11]. В последнее время все чаще обсуждаются варианты бесшовной имплантации, которые имеют ряд преимуществ [12,13,14]. Данные методики изучают в эксперименте и внедряют в клиническую практику [15,16,17]. Соединение тканей в хирургии остается поводом для дискуссий и научного поиска и в настоящее время [18,19].

Особого внимания заслуживает применение в ходе операции клеевых композиций [20,21]. Количество публикаций в России по данному вопросу весьма ограничено, а подавляющее большинство специалистов в нашей стране не имеют никакого собственного опыта использования клея для фиксации сетки [22,23,24]. Однако ценность развития данного направления очевидна и не подлежит сомнению [22,23]. В проведенных исследованиях показано, что репаративный процесс после применения современного медицинского клея имеет ряд положительных особенностей [24,25]. Успешное внедрение клеевых композиций для профилактики несостоятельности кишечного шва в условиях перитонита, когда заживление анастомоза является критически важным аспектом течения послеоперационного периода, доказывает перспективы данного метода [26,27]. 

В настоящее время за рубежом в герниологии используют несколько видов клея. Фибриновый клей чаще всего используют для ненатяжной пластики при паховых и бедренных грыжах [28,29]. Авторы сообщают о том, что данный способ вполне приемлем для фиксации сетки не только аналогично методу Лихтенштейна, но и эндоскопическим техникам TAPP (transabdominal preperitoneal), TEP (total extraperitoneal) и IPOM (intraperitoneal onlay mesh) [30,31,32]. Это новый, но очень надежный метод, количество рецидивов составило 0,3%, частота местных осложнений – 4,7% [31]. Ведущим фактором снижения качества жизни оперированных пациентов является синдром хронической боли, частота которой составляет от 0 до 62,9% [33].  Итальянские авторы сообщают, что после пластики по Лихтенштейну с применением клеевой фиксации сетки указанный феномен наблюдается достоверно реже [34,35]. Аналогичные результаты получены для методики TAPP в Германии и Италии, для способа TEP – в Австралии [36,37,38]. Успешное внедрение клеевой фиксации сетки при хирургическом лечении паховых грыж стало предпосылкой для создания во Франции самоклеющейся сетки. Эндопротез, покрытый синтетическим клеем, изучен в ходе экспериментальной работы, затем успешно внедрен в клиническую практику [39,40]. 

Несмотря на накопленные знания, европейское руководство по лечению паховых грыж не содержит прямых указаний о применении клея, хотя и сообщается, что такая техника может ассоциироваться с меньшей частотой синдрома хронической боли [41]. Датские рекомендации содержат сведения о том, что для открытой операции желательно применение шва нерассасывающейся мононитью, а для эндоскопического доступа следует использовать клей или степлер [42]. В любом случае, клеевая фиксация сетки при паховой грыже достаточно надежна и никогда не являлась самостоятельной причиной рецидива [43].

Для лечения послеоперационных вентральных грыж клеевые композиции применяют значительно реже. Способ активно изучают в экспериментальных работах. Некоторые исследователи подчеркивают преимущества метода, сообщают, что клеевая фиксация не уступает применению степлера и является надежной альтернативой традиционным методикам [44]. Другие авторы относятся к методике с большой осторожностью и показывают значительную вероятность миграции эндопротеза [45]. С другой стороны, одной из нерешенных проблем в этом разделе хирургии является спаечный процесс [46]. Убедительно показано, что применение фибринового клея достоверно снижает его выраженность, даже при имплантации обычной полипропиленовой сетки [47,48]. По данным эксперимента, использование швов ассоциировано с меньшим сокращением сетки в послеоперационном периоде, чем при бесшовной имплантации [49]. С другой стороны, плотность соединительной ткани, интенсивность грануляций больше при использовании швов, особенно непрерывного [49]. А для техники IPOM как раз и требуется противоположное. Доказано, что результат клеевой фиксации зависит от материала эндопротеза и его структуры, поэтому сетка должна строго соответствовать методу ее фиксации [50,51]. В настоящее время накап-ливается положительный опыт применения фибринового клея при послеоперационных вентральных грыжах, при этом сетку располагают интраперитонеально, предбрюшинно или в ретромускулярной позиции [52,53]. В 2010г. экспериментально обоснована превентивная пластика брюшной стенки с помощью сетки и клея [54]. 

В большинстве стран Европы лучше всего оценивают возможности именно фибринового клея. По данным экспериментальных исследований, его исполь-зование обеспечивает надежную фиксацию эндопротеза, благоприятное тече-ние  репаративного процесса, минимальный воспалительный ответ на имплантацию даже при имплантации сетки onlay, когда риск развития серомы, гнойно-воспалительных осложнений наиболее высок [55]. 

Применение ряда других композиций (альбумин-глутаральдегидный клей) ассоциируется с пролонгированным воспалением, абсцедированием, формированием обширных рубцов [55]. Есть публикации об успешном применении желатин-резорцин-формалинового клея (Индия) [56]. 

Интересен пока еще небольшой опыт использования цианакрилатов в герниологии. Первые работы, касающиеся их применения, относятся к 1996-2000гг. [57,58]. Это полностью синтетические композиции, для них характерно практически мгновенное и очень прочное соединение склеиваемых поверхностей, они не содержат белка, в течение 30-40 дней полностью рассасываются. В эксперименте показано, что применение цианакрилатного клея сопровождается менее выраженным спаечным процессом, чем при использовании степлера [59]. Другие авторы продемонстрировали, что интраперитонеальная имплантация сетки с фиксацией цианакрилатным клеем сопровождается благоприятным течением репаративного процесса, наименьшим воспалительным ответом, что подтвер-ждено как изучением макропрепаратов, так и гистологически [60]. 

В 2008г. американскими учеными изложены результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, в котором изучено профилактическое (наружное) применение цианакрилатных средств в герниологической практике. На большом клиническом материале показано достоверное снижение частоты инфекций области хирургического вмешательства [61]. В эксперименте in vivo моделирована имплантация сетчатых эндопротезов (onlay) в условиях раны, контаминированной Staphylococcus aureus в титре 75х106 КОЕ/мл. Убедительно продемонстрирован барьерный и бактериостатический эффект рассматриваемого средства, что позволяет надеяться на успехи ненатяжной пластики в неотложной хирургии [62]. 

К настоящему времени опубликованы результаты двух больших исследований, в которых анализированы результаты операций при паховой грыже с применением цианакрилатного клея и легких полипропиленовых сеток, причем пациентам контрольных групп эндопротезы фиксировали с помощью шва рассасывающейся нитью (Швейцария, Финляндия, 2011). В первом авторы сообщили о 10% рецидивов и 4,2% синдрома хронической боли через 5 лет после вмешательства, а в контрольной группе – 5,9% рецидивов и 11,7% синдрома хронической боли [63]. Во второй работе отмечено 1,4% рецидивов (столько же в контроле), но 3,4% нагноений раны против 1,4% в группе сравнения [64]. Безусловно, сделать какие-либо однозначные выводы о возможностях цианакрилатных композиций даже после этих работ сложно. В 2007г. австрийскими авторами было показано в эксперименте, что цианакрилатный клей грубо нарушает течение репаративного процесса после имплантации сетки на всех сроках, а брюшная стенка становится жесткой за счет нерезорбированных остатков клея; сделан вывод о нежелательности применения такого средства [65]. С другой стороны, отечественные ученые справедливо указывают, что такое явление может быть при избыточном нанесении клея [66]. При сравнении результатов клинического применения цианакрилатного и фибринового клея при паховых грыжах достоверные различия отсутствуют, а показатели качества жизни намного лучше, чем при фиксации сетки швами – практически не наблюдается синдром хронической боли и ощущение инородного тела в зоне имплантации [20].

На 33 международном конгрессе герниологов  в Бельгии (2011) были подчеркнуты преимущества изучаемой техники – надежность, безопасность, легкость освоения, простота применения, минимальное время выполнения операции [67,68,69]. В нашей стране возможность применения как фибринового, так и цианакрилатного клея в герниологической практике пока имеют лишь некоторые клиники [22,23,24,70,71]. Опубликованные результаты выглядят оптимистично, необходимость разработки отечественных композиций и проведения серьезных экспериментально-клинических исследований не вызывает сомнений [25,66,69,70,71].

Таким образом, ненатяжная пластика сетчатыми эндопротезами с фиксацией сетки с помощью клея представляет собой перспективное направление в современной хирургии грыж брюшной стенки и может быть рекомендована к широкому применению.