Введение. Вопросы лечения послеоперационных вентральных грыж относятся к наиболее сложным разделам герниологии [4, 5, 6]. Несмотря на накопленный опыт и совершенствование техники операций, частота рецидивов при этом заболевании достигает 40%. Пациенты с большими и гигантскими грыжами представляет собой проблемную категорию больных для хирурга и анестезиолога [10]. Внедрение пластики синтетическими эндопротезами позволило решить проблему абдоминального компартмент – синдрома, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, а также показатели качества жизни оперированных больных [2, 4, 6, 8]. Основными способами закрытия дефекта брюшной полости сеткой являются способы onlay, inlay, sublay [1, 2, 5]. Последний может быть выполнен в двух вариантах – sublay preperitoneal (SPP) и sublay retromuscular (SRM) [5, 6]. Многие исследователи ставят на первое место интраперитонеальную пластику (IPOM – intraperitoneal onlay mesh) [1, 3]. Ведущие клиники Западной Европы отдают предпочтение SRM – технике [6, 8, 9]. Способ ретромускулярной имплантации значительно сложнее, чем IPOM. Выбор метода применения сетки остается предметом дискуссий. Продолжается поиск новых материалов для пластики. Экспериментальных работ, в которых изучен способ SRM, немного, их результаты неоднозначны [7]. Не представляется возможным четко оценить достоинства и недостатки ретромускулярной пластики, определить оптимальный вид эндопротеза для данного вмешательства.

Цель работы: экспериментальное изучение ненатяжной пластики брюшной стенки с ретромускулярной имплантацией синтетических эндопротезов.

Материал и методы. Моделировали пластику брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в соответствии с законодательством РФ ("Правила гуманного обращения с лабораторными животными”, "Деонтология медико-биологического эксперимента”). Операции выполнены кроликам в условиях общей анестезии нембуталом 30 мг/кг внутривенно. Применены сетки из стандартного полипропилена (нить 120 мкм, плотность 62 г/м²), поливинилиденфторида (120 мкм, 160 г/м²), поливинилиденфторида и полипропилена (120 мкм, 90 г/м²), легкие полипропиленовые сетки (90 мкм, 36 г/м²), реперена (толщина 300 мкм), титана (60 мкм). Соотношение видов эндопротезов в группах было рандомизировано. В основной группе применена техника SRM (n=18). Сетку размещали ретромускулярно. Имплантация показана на рис 1. В контрольной группе воспроизведен другой общепринятый в герниологии способ - IPOM (n=99). Эндопротез помещали интраперитонеально. Имплантация сетки названным методом отражена на рис 2. Использован метод перекрестного контроля, когда одному животному использовали обе анализируемых техники, относящиеся к основной и контрольной группам. Такой подход занял ведущие позиции в мировой практике и обеспечивает максимальную достоверность.

Рис. 1. Имплантация способом SRM. 1 – сетка, 2 – ткани брюшной стенки.

Методики вмешательств соответствовали общепринятым. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 28, 90, 180 суток. Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [3]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.

Рис. 2. Имплантация способом IPOM. 1 – сетка, 2 – ткани брюшной стенки.

Результаты. Каких-либо специфических проблем, связанных с применением SRM - техники не наблюдали. Дислокации эндопротеза не отмечено ни в одном случае. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в 1 и 2 группах была вполне достаточна (3 и 2,624 баллов соответственно, p=0,02; Z=2,35; U=728). Применение SRM достоверно обеспечивало максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, независимо от применяемого материала. Участие в спаечном процессе тонкой кишки в группе SRM не наблюдали, в группе IPOM – отмечено в 35,3%, p=0,01; Z=-2,552; U=357,5. Участия в спаечном процессе толстой кишки в основной группе не было, а в контрольной – в 22,4%, p=0,06; Z=-1,881; U=429. Прирастание сальника к зоне операции отмечено в группе SRM в 46,2% случаев, в группе IPOM – в 58,9%, p=0,39; Z=-0,849; U=482,5. Выраженность спаечного процесса по Вандербильтской шкале в анализируемых группах составила 1,077 и 3,306 баллов соответственно, p=0,002; Z=-3,146; U=257. SRM - пластика с применением синтетических эндопротезов сопровождалась минимальным спаечным процессом, который был достоверно меньше, чем при IPOM, в том числе - произведенной с использованием композитных антиадгезивных сеток. На иллюстрациях показаны результаты SRM (рис. 3). 

Рис. 3. Имплантация способом SRM. Вид со стороны брюшной полости. 1 – зона имплантированной сетки, 2 – шов брюшной стенки.

Спаечный процесс отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет. Париетальная брюшина в зоне операции (неоперитонеум) не отличается от интактной. Эндопротез прочно интегрирован в ткани брюшной стенки (рис. 4). 

Рис. 4. Имплантация способом SRM. Вид брюшной стенки в разрезе через зону пластики. 1 –сетка, 2 – ткани брюшной стенки.

На другой фотографии представлен результат в группе контроля (рис. 5). IPOM – пластика с помощью сеток, имеющих плетеную структуру, сопровождалась адекватной интеграцией в ткани брюшной стенки, но выраженным спаечным процессом.

Рис. 5. Имплантация способом IPOM. Вид со стороны брюшной полости. 1 – сетка, 2 – ткани брюшной стенки, 3 – кишка.

Обсуждение. Полученные нами положительные результаты эксперимента не противоречат сведениям литературы. Ретромускулярную пластику широко применяют в странах Евросоюза и США [5, 6, 8, 9]. Технику SRM постепенно осваивают и на территории СНГ [5]. Способ основан на идеях Stoppa R., Rives J., рекомендован к применению Amid P.K., Lichtenstein P.K. Метод обеспечивает достаточную надежность, а частота рецидивов не превышает 2 – 12% [8, 9]. Однако операция SRM относительно сложна и требует тщательного соблюдения необходимых требований на всех этапах вмешательства [5]. Представляется обоснованной точка зрения авторов, отдающих предпочтения IPOM или SPP при грыжах MW1 по Chevrel – Rath, так как названные методы проще и выполняются быстрее [5]. Справедливо предпочтение IPOM при дефектах брюшной стенки W4. Способ SRM в этом случае выходит за рамки ненатяжных методов и сопряжен с повышением внутрибрюшного давления, что всегда имеет отрицательные последствия, как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Однако дефицит современных эндопротезов с антиадгезивным покрытием существенно ограничивает возможности применения IPOM.

Таким образом, ретромускулярная пластика представляет собой надежный, физиологически обоснованный вариант реконструкции брюшной стенки, который может в ряде случаев быть методом выбора в лечении больных с вентральными грыжами. Для SRM вполне приемлем любой метод фиксации сетки – рассасывающимися или нерезорбируемыми нитями, непрерывным или узловым швом, с помощью клея [7, 8, 9]. Данный вид операции имеет определенные перспективы и нуждается в детальном экспериментальном и клиническом изучении.

Заключение. Ретромускулярная пластика является одним из интересных направлений в современной герниологии. Способ достоверно обеспечивает максимальную интеграцию эндопротеза в ткани брюшной стенки, при этом выраженность спаечного процесса в брюшной полости наименьшая. Представляется важным проведение рандомизированных многоцентровых клинических исследований для сравнения внутрибрюшинной, преперитонеальной и ретромускулярной пластики, а также экспериментальных работ с морфологическим анализом.

Литература.

1.                  Богдан В.Г. Интраперитонеальная и подапоневротическая пластика в лечении послеоперационных грыж живота. Герниология. - 2009. - Т. 23, №3. - С. 6.

2.                  Кукош М.В. и др. Профилактика осложнений в лечении послеоперационных вентральных грыж. // Вестник СПб Университета 2010 (Приложение). - Серия 11. (Медицина) - С. 132-133.

3.                  Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки. Экспер. - клин. исследование. Автореф. дисс… канд. мед наук. - Москва, 2010. - 18 с.

4.                  Мухин А.С. и др. Использование полипропиленовой сетки при пластике обширных дефектов брюшной стенки. // Современные технологии в медицине. - 2010. -№ 4. - С. 96-97.

5.                  Паршиков В.В. и др. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы). // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, №1. - С. 213-218.

6.                  Crovella F., Bartone G., Fei L. Incisional hernia. Springer. - 2007. - 261 p.

7.                  Grommes J., Binnebösel M., Klink C.D. Different methods of mesh fixation in open retromuscular incisional hernia repair: a comparative study in pigs. Hernia. - 2010. - Vol. 14, № 6. - P. 623-627.

8.                  Klinge U., Conze J., Krones C.J., Schumpelick V. Incisional hernia: open techniques. World. J. Surg. - 2005. - Vol. 29, № 8. - P. 1066-1072.

9.                  Kurzer M., Kark A., Selouk S., Belsham P. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up. World. J. Surg. - 2008. - Vol. 32, № 1. - P. 31-36.

10.              Paajanen H., Laine H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist. Hernia. - 2005. - Vol. 9, № 1. - P. 62-67.

References.

1.                  Bogdan V.G. Intraperitonealnaya i podaponevroticheskaya plastika v lechenii posleoperacionnyh gryzh zhivota [Intraperitoneal subaponeurotical plasty of incisional abdominal hernias]. Gerniologiya. 2009. Vol. 23, No. 3. p. 6.

2.                  Kukosh M.V. et al. Profilaktika oslozhnenij v lechenii posleoperacionnyh ventral'nyh gryzh [The prophylaxis of complications in treatment of incisional abdominal hernias]. Vestnik SPb Universiteta 2010. (Prilozhenie). Ser. 11. (Medicina). pp. 132-133.

3.                  Lyadov V.K. Sravnitelnaya ocenka materialov dlya vnutribryushinnogo razmescheniya pri lechenii gryzh perednej brjushnoj stenki [Comparative estimation of  materials for intraperitoneal implantation in treatment of hernias of abdominal wall]. Eksper. - klin. issledovanie. Avtoref. diss… kand. med nauk. Moskva, 2010. 18 p.

4.                  Muhin A.S. i dr. Ispolzovanie polipropilenovoj setki pri plastike obshirnyh defektov bryushnoj stenki [The use of polypropylene mesh in plasty of big defects of abdominal wall]. Sovrem. tekhnol. v medicine. 2010. No. 4. pp. 96-97.

5.                  Parshikov V.V. i dr. Retromuskularnaya plastika bryushnoj stenki sinteticheskimi endoprotezami po povodu gryzh (obzor literatury) [Retromuscular plasty of abdominal wall using synthetic endoprosthesis in patients with hernias. Review]. Vestnik eksperimentalnoj i klinicheskoj khirurgii. 2012. Vol. 5, No. 1. pp. 213-218.

6.                  Crovella F., Bartone G., Fei L. Incisional hernia. Springer. 2007. 261 p.

7.                  Grommes J., Binnebösel M., Klink C.D. Different methods of mesh fixation in open retromuscular incisional hernia repair: a comparative study in pigs. Hernia. 2010. Vol. 14, No 6. pp. 623-627.

8.                  Klinge U., Conze J., Krones C.J., Schumpelick V. Incisional hernia: open techniques. World. J. Surg. 2005. Vol. 29, No 8. pp. 1066-1072.

9.                  Kurzer M., Kark A., Selouk S., Belsham P. Open mesh repair of incisional hernia using a sublay technique: long-term follow-up. World. J. Surg. 2008. Vol. 32, No 1. pp. 31-36.

10.              Paajanen H., Laine H. Operative treatment of massive ventral hernia using polypropylene mesh: a challenge for surgeon and anesthesiologist. Hernia. 2005. Vol. 9, No 1. pp. 62-67.