Проблема оперативного лечения грыж до сих пор далека от разрешения [1,2]. В основе формирования грыж лежат коллагенопатия и нарушения биомеханики брюшной стенки, которые порой сложно устранить [3,4]. К настоящему времени предложены сотни способов операций, синтетических материалов, методов их имплантации, что свидетельствует об отсутствии идеального [2,4,5]. В хирургическом лечении грыж брюшной стенки ведущие позиции заняла ненатяжная пластика с имплантацией сетчатого эндопротеза, что позволило существенно улучшить результаты и в несколько раз уменьшить частоту рецидивов [6,7]. Применять сетку советуют как в случаях плановых грыжесечений, так и в неотложной хирургии [8,9,10,11,12,13]. В ряде случаев использование синтетических эндопротезов признают возможным и целесообразным при перитоните и эвентрации [14,15]. Такой подход обоснован патогенетически, поскольку ненатяжная пластика помогает решить проблему синдрома высокого внутрибрюшного давления (ВБД) [16,17]. Данный вид операции рекомендуют как метод выбора при ущемленных грыжах, что достоверно способствует снижению частоты осложнений и летальности [18]. Отдаленные результаты принято оценивать путем анализа показателей качества жизни [19,20]. В этом отношении преимущества ненатяжной техники убедительно доказаны [21].

Однако по мере накопления опыта протезирующей пластики брюшной стенки восторг от результатов первых операций исчез. Появились новые проблемы, о которых хирурги дискутируют уже без прежнего энтузиазма [22,23,24]. Оказалось, что имплантация сетки не гарантирует отсутствие рецидивов [25]. Получены сведения о бесплодии, наступающем после протезирующей пластики пахового канала в эксперименте [26]. Клинические данные различны, в то же время некоторые работы подтверждают самые серьезные опасения в этом отношении [27].

Описаны феномен хронической боли и чувство инородного тела, stiff – man syndrome, ассоциированные с имплантацией сетки [28,29]. Опубликованы сведения о развивающихся атрофии яичка и нарушениях эякуляции [30]. Не найдено решение эффекта "сморщивания” сетки, в течение года эндопротез сокращается в размерах по разным данным на 4 – 50%, что приводит к рецидиву [31,32]. Влияние материала сетки и способа ее фиксации на феномены сокращения и миграции эндопротеза до конца не ясно и в настоящее время активно изучается [33]. Доказано, что для многих видов операций и различных материалов морфологические закономерности течения репаративного процесса являются общими [34]. Стадии последнего включают асептическое воспаление после имплантации сетки, ангиогенез, формирование молодой соединительной ткани, а затем - зрелой [34]. Однако в ряде случаев и после завершения репаративного процесса воспалительный компонент сохраняется и приобретает персистирующий характер [2]. Не исключено, что хроническое воспаление в зоне имплантации лежит в основе большинства проблем [24]. Вероятно, что именно по этой причине синдром хронической боли и чувство инородного тела наблюдают как после открытых вмешательств, так и после эндоскопической пластики [29]. Результаты лечения зависят от клинического опыта, примененного эндопротеза и выбранной методики операции, а также профилактики осложнений [35]. Влияние материала сетки и способа пластики на показатели качества жизни пациентов является предметом пристального внимания [21,36].

Основными методами имплантации сетки при паховой грыже в настоящее время являются следующие. Наилучшим считают способ Lichtenstein, применение которого ассоциируют с крайне низкой частотой рецидивов [7]. Этот вариант предусматривает типичный доступ к паховому каналу, сеткой протезируют заднюю стенку последнего. При этом семенной канатик проходит через отверстие в сетке и дистальнее располагается между эндопротезом и апоневрозом наружной косой мышцы живота [7,37]. Большинство этапов операции хорошо знакомы всем хирургам, владеющим традиционными методами пахового грыжесечения, операцию выполняют даже амбулаторно. Недостатком способа Lichtenstein является контакт семенного канатика с сеткой на значительном протяжении. После имплантации сетки в паховый канал формируются парапротезные гранулемы, канатик срастается с сеткой, просвет ductus deferens облитерируется [38]. Указанные явления приводят к развитию обструктивной азооспермии [26]. Те же самые морфологические феномены лежат в основе нейропатии n. ilioinguinalis и синдрома хронической боли. Эндопротеза, который бы не вызывал этого явления, пока не предложено. Самым распространенным материалом, который применяют в герниологической практике, является полипропилен. Известно, что для репаративного процесса после имплантации такой сетки типична выраженная воспалительная реакция [39]. С этим связан целый ряд осложнений, которые развиваются в послеоперационном периоде, частота их составляет 2-33% [23,40,41]. Тем не менее, способ Lichtenstein - самая надежная, легкая в освоении методика, применение которой обеспечивает хорошие показатели качества жизни [40,41,42].

Альтернативными вариантами ненатяжной пластики при паховых грыжах являются эндоскопические операции TAPP (transabdominal preperitoneal) и TEP (total extraperitoneal) [37,43]. Первый вариант включает лапароскопический доступ, рассечение брюшины в зоне грыжевых ворот, препаровку тканей и предбрюшинную имплантацию сетки. Недостатком метода является необходимость контакта с брюшной полостью, относительная трудоемкость. В результате не исключается развитие спаечного процесса в брюшной полости, а также формирование так называемых "троакарных грыж”. От хирурга требуется безукоризненное знание анатомии, проблемных зон, где оперировать следует особенно осторожно, а фиксировать сетку опасно ("роковой треугольник”, "треугольник боли”) [7,42,43].

Второй вариант предусматривает размещение сетки за счет манипуляций только в предбрюшинном пространстве без вскрытия брюшной полости. Способ крайне трудоемкий и требует длительного освоения, вначале техники TAPP, а уже затем – методики TEP [7,37,42]. Контакт ductus deferens с синтетическим материалом на значительном участке имеет место при выполнении обеих операций (TAPP и TEP). По сравнению с методикой Lichtenstein, применение TEP ассоциируют с большей частотой осложнений, значительной продолжительностью вмешательства, его высокой стоимостью, но более ранней активизацией пациентов и меньшим временем нетрудоспособности [40]. Результаты техник TEP, TAPP, Lichtenstein в целом сопоставимы [40,44].

Существует и другой способ пластики брюшной стенки - IPOM (intraperitoneal onlay mesh). Данная техника подразумевает доступ в брюшную полость (эндоскопический или открытый), интраперитонеальное размещение сетки с полным перекрытием имеющегося дефекта [45]. Указанный подход отличает простота выполнения основного этапа, надежность и легкое освоение методики [46,47]. В последних работах убедительно показано, что использование данной методики связано с менее выраженным болевым синдромом, чем TAPP, а выполнение операции занимает в 2 раза меньшее время [48]. Контакт эндопротеза с семенным канатиком при этом отсутствует, что позволяет надеяться на позитивный результат в отношении фертильности. Отрицательным моментом IPOM является риск развития спаечного процесса в брюшной полости и прочих интраабдоминальных осложнений [49]. С другой стороны, такие проблемы неспецифичны и встречаются при других способах реконструкции пахового канала [50,51]. Более широкое внедрение IPOM стало возможным после разработки композитных эндопротезов с антиадгезивными свойствами висцеральной поверхности [52,53,54]. Использование особых методов фиксации (бесшовная техника, применение клея) существенным образом расширило возможности указанной техники [54].

В оперативном лечении послеоперационных вентральных, пупочных грыж широко применяются способы onlay, sublay, inlay. Техника onlay предусматривает имплантацию сетки поверх дефекта в брюшной стенке [55]. Данную операцию признают методом резерва и допускают ее применение в случае невозможности анатомической дифференцировки измененных тканей брюшной стенки [13]. Это один из самых простых вариантов ненатяжной пластики, но частота раневых осложнений при его использовании наивысшая [56,57,58]. Тем не менее, ряд хирургов в РФ и за рубежом в настоящее время успешно применяют данную технику [55,59]. Пластику onlay у лиц с ожирением сочетают с дермолипэктомией, горизонтальной абдоминопластикой [59]. При оперативном лечении больших вентральных грыж способ дополняют CST (components separation technique) и осуществляют клеевую фиксацию эндопротеза [60].

Способ sublay подразумевает помещение сетки под края дефекта; последние ушивают над сеткой. Современные авторы рассматривают данный вариант оперативного вмешательства как метод выбора [2,61,62,63]. Такая пластика представляется самой надежной, однако в ряде случаев сопровождается повышением внутрибрюшного давления (ВБД) и не может быть отнесена к атензионной. Применять ее при размерах дефекта брюшной стенки более 15 см не следует. Ряд авторов придерживается позиций "допустимой” интраабдоминальной гипертензии, считая определенные уровни ВБД относительно безопасными [64,65,66]. Другие указывают на необходимость тщательного контроля данного параметра, особенно в неотложной хирургии [18,67].

Inlay – методика относится к истинно ненатяжным способам, в этом случае сетка имплантируется под края грыжевого дефекта, но дефект при этом не ушивается. Такая имплантация в полной мере соответствует требованиям ненатяжной пластики [2,18,61]. Данную технику советуют использовать в тех случаях, когда невозможно выполнить пластику sublay [13,58,61].

Другим нерешенным вопросом является влияние способа расположения сетки на результаты лечения. Соприкосновение синтетического эндопротеза с подкожной жировой клетчаткой (это возможно при пластиках onlay и inlay) способствует образованию сером, развитию гнойных осложнений, что впоследствии приводит к рецидиву грыжи [57,58].

С другой стороны, контакт эндопротеза с органами брюшной полости также может стать причиной опасных осложнений [49]. Многие герниологи рекомендуют располагать эндопротез преперитонеально. В ряде зарубежных клиник отдают предпочтение технике sublay retromuscular (SRM), помещая сетчатый эндопротез в пространстве позади прямых мышц живота перед задними листками их влагалищ [68,69]. Данный вариант пластики брюшной стенки ассоциируют с небольшой частотой рецидивов (2-12%), наилучшим анатомическим и функциональным восстановлением брюшной стенки [68,70]. При больших размерах дефекта рекомендуют технику SRM дополнять этапом CST [70,71]. В России некоторые авторы положительно относятся к ретромускулярной пластике [13,72]. Другие допускают ее использование, но предпочитают предбрюшинное расположение эндопротеза [2,61]. Есть хирурги, которые не разделяют таких взглядов, считая методику сложной, травматичной, малопонятной и труднообъяснимой с технической точки зрения [58]. Такая позиция может быть вполне оправданной, если дефект брюшной стенки имеет минимальные размеры. С другой стороны, при значительных размерах грыжевых ворот расположить сетку в ретромускулярном или предбрюшинном пространстве практически невозможно. В таких случаях методом выбора считают способ интраперитонеальной пластики - альтернативный вариант закрытия дефектов брюшной стенки категорий M и L (по классификации Chevrel - Rath) [73].

Техника IPOM предусматривает расположение сетки непосредственно в брюшной полости с полным перекрытием дефекта брюшной стенки и в зависимости от размеров дефекта брюшной стенки и исходных показателей ВБД может быть реализована в вариантах sublay или inlay [73,74,75]. При небольших размерах грыжевых ворот применяют первый вариант, при гигантских грыжах - второй [53,73,76,77,78,79]. Операция может быть выполнена как открытым путем, так и лапароскопически [76,77,80,81].

Основным материалом для ненатяжной пластики является полипропилен. В литературе описано формирование тонкокишечных и толстокишечных свищей после применения такой сетки [82,83]. Вокруг полипропиленового эндопротеза формируется плотная фиброзная капсула [34]. На 3 конгрессе хирургов Москвы (2010) было подчеркнуто, что хроническое воспаление в зоне имплантации не стихает никогда. Опубликованы экспериментальные и клинические данные о развитии кишечной непроходимости, свищей после применения эндопротезов из всех материалов, в том числе и тех, которые позиционировались как антиадгезивные - политетрафторэтилена, полиэфиров [84,85,86].

Известны следующие направления профилактики осложнений IPOM - техника изоляции, противоспаечные покрытия, новые синтетические материалы и альтернативные способы фиксации эндопротеза. Для отграничения сетки от петель кишечника используют большой сальник, отсепарованную брюшину, грыжевой мешок [61,75,87,88,89,90]. Кишечных свищей авторы не наблюдали. Другие исследователи сообщают о единичных случаях таких осложнений [80]. Однако в целом ряде случаев отграничить эндопротез от внутренних органов не представляется возможным, поскольку достаточного участка сальника нет из-за ранее перенесенных операций и заболеваний, широкая диссекция мешка и брюшины приводит к их некрозу. Кроме того, чем больше размер дефекта брюшной стенки, тем это сложнее технически. Интраперитонеальная пластика на современном этапе предусматривает использование композитных сеток с различными свойствами поверхностей [48,53,77]. Париетальную поверхность композитной сетки моделируют таким образом, чтобы она обладала хорошими адгезивными свойствами и служила каркасом для формирования соединительной ткани. Висцеральную поверхность изготавливают гладкой, из материала, обладающего противоспаечными свойствами. Применяют также покрытия из коллагена, фетальных фибробластов, бесклеточного аутодермального матрикса, мезенхимальных стволовых клеток [91,92,93,94,95]. Экспериментальные данные и клинический опыт IPOM с помощью композитных сеток оказались в основном позитивным [96,97]. Их применение возможно даже в условиях бактериальной контаминации [98]. Хорошо зарекомендовали себя биологические эндопротезы из ксеноперикарда [99]. Использование новых синтетических материалов (реперен, поливинилиденфторид) связано с определенными перспективами, однако опыт их применения относительно небольшой [15,34,100,101,102]. В ранние сроки после IPOM даже с применением ряда композитных антиадгезивных материалов развивается выраженный спаечный процесс в брюшной полости, а принципиальных отличий от результатов имплантации полипропиленовой сетки нет [92,93]. Известно, что в ряде случаев именно в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается острая спаечная кишечная непроходимость, а иногда и появляется свищ [10,61,85]. Многие авторы убеждены, что опасность контакта сетки с внутренними органами явно преувеличена, а внутрибрюшинное расположение полипропиленовой сетки не ассоциировано с формированием кишечных свищей [74,103]. Интраперитонеальная пластика при соблюдении ряда условий возможна как в плановой, так и в экстренной хирургии [10,18,73,74,75]. Показано, что опасен не сам контакт сетки с петлей кишки, а воздействие края эндопротеза [104]. Установлено, что по периметру зоны пластики быстро развивается асептическое воспаление по сравнению с центром зоны имплантации [34]. Не исключается, что прошивание тканей в области фиксации сетки создает участки гипоксии, локального ацидоза, что и является причиной быстрой миграции нейтрофилов в эту зону. Более равномерная фиксация сетки по бесшовной технологии возможна с помощью определенных технических приемов или специально разработанных эндопротезов [105]. Еще более интересным и перспективным вариантом является клеевая фиксация сетки при выполнении пластики [106]. Описанные достоинства метода имеют четкое морфологическое обоснование. Наиболее спокойное течение репаративного процесса отмечают именно при внутрибрюшинной имплантации сетки по сравнению с иными способами имплантации, причем эта закономерность универсальна и не зависит от материала сетки [34]. Эндопротез минимально сморщивается именно при интраабдоминальной имплантации [31,32,107]. Бесшовная фиксация сетки при помощи клеевых композиций приводит к менее выраженному спаечному процессу [108].

IPOM - простой и надежный способ, который с успехом применяют при грыжах любых размеров, а также для превентивной пластики [52,73,75,109,110,111]. Открытый вариант вышеназванной операции считают методом выбора у больных с высоким риском раневых осложнений [77]. Техника интраперитонеальной пластики хорошо подходит для лапароскопического выполнения [80,81].  С учетом сходных и полярных мнений, высказанных разных авторами, складывается следующее впечатление. Чем больше размер дефекта брюшной стенки (W4) и выше риск рецидива,  чем больше манипуляций необходимо выполнить в брюшной полости (тотальный адгезиолизис, симультанные вмешательства), тем больше аргументов предпочесть IPOM. Ургентная ситуация, тяжесть состояния пациента, стремление сократить продолжительность вмешательства, снизить его травматичность и риск также следует расценивать подобным образом. Исходно высокое ВБД, ожирение, контаминация раны, сахарный диабет, преклонный возраст можно отнести к значимым факторам для выбора внутрибрюшинной имплантации эндопротеза. Безусловно, в таком случае важно применить методику, которой лучше всего владеет операционная бригада, учесть свойства тех синтетических материалов, которые находятся в распоряжении хирургов. Важнейшим условием широкого внедрения интраперитонеальной пластики и всесторонней реализации ее преимуществ является использование современных и доступных композитных сетчатых эндопротезов для внутрибрюшной имплантации [112]. Импортные сетки являются весьма дорогостоящими, ряд отечественных аналогов находится в стадии экспериментально – клинического изучения [97,100,101,112].

Заключение. Интраперитонеальная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами представляет собой простой и надежный метод хирургического лечения грыж. Риск осложнений после IPOM следует считать преувеличенным. Целесообразна разработка и широкое внедрение композитных сеток с различными свойствами поверхностей, предназначенных для данного метода.