Введение. Применение синтетических эндопротезов является основой современных подходов к лечению пациентов с грыжами [1, 2, 3]. Ненатяжная техника стала активно внедряться и в неотложную хирургию [4, 5]. С накоплением опыта появились основания для детального анализа специфических проблем и осложнений, присущих имплантации сеток [6, 7]. Наиболее надежным, и в то же время легким в освоении методом атензионной пластики является интраперитонеальное расположение сетки (IPOM - intraperitoneal onlay mesh) [8]. Однако проблема контакта сетки с органами брюшной полости, спаечного процесса стоит в этом случае особенно остро [9]. Большое внимание герниологи уделяют поиску новых материалов и способов их фиксации к тканям брюшной стенки [10, 11]. Опубликованы экспериментальные данные [12], свидетельствующие о наиболее выраженном воспалении на периферии зоны пластики, что может быть связано с прошиванием тканей по периметру имплантируемого эндопротеза, местной гипоксией. Указанного недостатка лишена бесшовная пластика брюшной стенки, авторами получены обнадеживающие результаты, которые делают метод привлекательным [13]. Однако клинический материал относительно небольшой и бесшовная пластика требует серьезного изучения.

Цель работы: изучить в эксперименте возможности и преимущества бесшовной пластики брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов из различных материалов.

Материал и методы. На базе ЦНИЛ НИИ ПФМ Нижегородской государственной медицинской академии выполнено экспериментальное моделирование интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена с разрешения Этического комитета НижГМА в полном соответствии с действующим законодательством РФ ("Правила гуманного обращения с лабораторными животными”) и методическими указаниями Минздрава РФ ("Деонтология медико-биологического эксперимента”). Операции проводили на кроликах в условиях общей анестезии нембуталом. Использованы сетки из стандартного полипропилена (толщина сетки 500 мкм, нить 120 мкм, удельный вес 62 г/м²), поливинилиденфторида (толщина сетки 480 мкм, нить 120 мкм, 160 г/м²), эндопротезы из реперена (толщина 300 мкм), композитные эндопротезы (поливинилиденфторид и полипропилен, толщина сетки 500 мкм, нити 120 мкм, 90 г/м², реперен и полипропилен, толщина сетки 500 мкм, нить 120 мкм, 62 г/м²). Методики вмешательств соответствовали принятым как в клинической практике, так и в эксперименте, подробно описанным в литературе [14, 15, 16].

Бесшовную пластику выполняли способом, разработанным в нашей клинике [15]. Метод принципиально отличается от техники Trabucco. Последняя основана только на особых свойствах сетки - эффекте "памяти формы”. Мы предложили инновационную технику пластики брюшной стенки и эндопротезы для бесшовной имплантации со специальными фиксирующими элементами в виде полосок. Технология изготовления сеток и метод их применения защищены патентами РФ №№ 73780, 2365342.

Эндопротез для закрытия дефектов брюшной стенки без наложения швов на основе плетеной сетки (полипропилен, поливинилиденфторид) подготавливали для пластики следующим образом. По периметру сетки выкраивали фиксирующие полоски как показано на рис. 1. 

Фото 1. Сетка из полипропилена для бесшовной имплантации.

1 – сетка; 2 -  фиксирующая полоска сетки.

Эти полоски проводили через брюшную стенку в соответствии со схемой на рис. 2. 

Фото 2. Схема бесшовной имплантации сетки.

1 – сетка;

2 -  фиксирующая полоска сетки;

3 – слои брюшной стенки.

Имплантацию осуществляли следующим образом. Эндопротез располагали на брюшной стенке и отмечали точки фиксации (основания фиксирующих полосок), пользуясь сеткой как шаблоном. Затем имплантат помещали в брюшную полость. В точке фиксации проводили снаружи внутрь через все слои брюшной стенки троакар или иной инструмент. Далее захватывали фиксирующую полоску и проводили ее изнутри кнаружи путем тракции. Таким образом выполняли фиксацию эндопротеза по всему периметру, избыток полосок удаляли, затем ушивали рану. Какие-либо швы для прикрепления сетки к тканям брюшной стенки не использовали. Этап бесшовной имплантации плетеной сетки (вид со стороны брюшной полости) показан на иллюстрации (рис. 3).

Фото 3. Бесшовная имплантация сетки из полипропилена.

1 -  фиксирующая полоска сетки;

2 -  фиксирующая полоска проведена через ткани брюшной стенки.

3 -  сетка;

Эндопротез для бесшовной пластики брюшной стенки на основе пространственно-сшитого полимера (реперен) подготавливать не требовалось (рис. 4).

Фото 4. Бесшовная имплантация сетки из реперена.

1 -  фиксирующая полоска сетки;

2 -  фиксирующая полоска проведена через ткани брюшной стенки.

3 -  сетка.

Он состоит из центральной и периферической частей. Центральная часть выполнена в виде округлой монолитной сетчатой пластины с многогранными или круглыми ячейками, укрепляющими элементами и окантовкой по периметру пластины. Периферическая часть  представляет собой монолитные полоски, расположенные радиально от геометрического центра конструкции, что обеспечивает равномерное распределение нагрузки на имплантат и ткани брюшной стенки. Края полосок имеют пилообразную форму, что гарантирует их надежное удержание в тканях, предотвращает смещение имплантата относительно дефекта в брюшной стенке и позволяет отказаться от наложения швов. Таким образом, сетка имеет вид ”солнышка”, его центральная часть (диск) выполняет функцию эндопротеза передней брюшной стенки, периферическая часть (лучи) служат для фиксации устройства в брюшной стенке в ходе операции.

Имплантацию эндопротеза из реперена осуществляли таким же способом, как и плетеной сетки (рис. 4). Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 30, 45, 90, 180 суток. Исследовали результаты имплантаций в двух группах – бесшовная пластика (n=45) и классическая фиксация сетки (непрерывный шов, узловые швы, трансапоневротические, n=51). Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки, наличие или отсутствие сращений сетки с полыми органами, формирование неоперитонеума. Спаечный процесс в брюшной полости оценивали по модифицированной Вандербильтской шкале в редакции Егиева В.Н. и Лядова В.К. (2010) [9]. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.

Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточной, не имела достоверных различий, составила 2,585 и 2,695 баллов соответственно (p=0,282). Сальник был припаян к имплантату в основной группе в 44,4%, в контрольной – в 66,7% случаев, p=0,03. Фиксация толстой кишки к сетке произошла в 1-й группе в 8,9%, а во 2-й – в 29,4% случаев, p=0,012. Спайки между тонкой кишкой и эндопротезом отмечены в 1-й группе в 26,7%, а во 2-й – в 35,3% случаев, p=0,368. При оценке по Вандербильтской шкале выраженность спаечного процесса составила в 1-й группе 2,111 балла, во 2-й – 3,824 балла, p=0,0005, Z=3,4837.

На иллюстрациях представлена зона оперативного вмешательства. После пластики по обычной методике имелись грубые сращения между кишкой и практически всей поверхностью эндопротеза (рис. 5). 

Фото 5. Эндопротез из полипропилена и поливинилиденфторида. 90 суток после имплантации с фиксацией сетки к брюшной стенке швами. К имплантату плотно приращена тонкая кишка.

1 – тонкая кишка;

2 -  сетка;

3 – ткани брюшной стенки.

Такие спайки занимали большую часть площади сетки, при этом отделить эндопротез от петли кишки, без повреждения ее анатомической целостности было крайне сложно (рис. 6).

Фото 6. Эндопротез из полипропилена. 90 суток после имплантации с фиксацией сетки к брюшной стенке швами. К имплантату плотно приращена толстая кишка.

1 – толстая кишка;

2 -  сетка;

3 – ткани брюшной стенки.

После бесшовной имплантации  спаечный процесс выражен минимально (рис. 7, 8, 9). 

Фото 7. Эндопротез из реперена. 90 суток после бесшовной имплантации. Поверхность сетки совершенно свободна от спаек.

1 – тонкая кишка; 2 -  сетка; 3 – ткани брюшной стенки;

4 – толстая кишка.

Фото 8. Эндопротез из полипропилена. 90 суток после бесшовной имплантации. Минимально выраженный спаечный процесс.

1 – сетка;

2 -  сальник;

3 – ткани брюшной стенки.

Фото 9. Эндопротез из полипропилена и поливинилиденфторида. 90 суток после бесшовной имплантации. Минимально выраженный спаечный процесс.

1 – сетка; 2 -  ткани брюшной стенки.

Эта закономерность прослеживается для всех примененных в работе типов синтетических эндопротезов (плетеных и литых), изготовленных из различных полимерных материалов. При этом наблюдается формирование полноценного неоперитонеума на значительной площади поверхности эндопротеза (рис. 10, 11).

Фото 10. Неоперитонеум на поверхности эндопротеза из реперена.

 90 суток после бесшовной имплантации. 

Фото 11. Неоперитонеум на поверхности эндопротеза из поливинилиденфторида. 90 суток после бесшовной имплантации. 

Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. Идея свободного расположения сетки в предбрюшинном пространстве принадлежит R.Stoppa [17]. Подобная техника имплантации эндопротеза применяется для лечения паховых и послеоперационных вентральных грыж [18, 19, 21, 22]. В настоящее время активно изучаются варианты бесшовной пластики с использованием клея, устройств с памятью формы [23, 24, 25, 26]. Однако данную технику применяют только при паховых и небольших вентральных грыжах (MW1 по Chevrel-Rath). Предложенный нами в 2008г. способ фиксации сетки с помощью полосок оказался вполне надежным, удобным и для больших послеоперационных вентральных грыж [27]. За рубежом в 2010 г. опубликованы результаты экспериментального изучения имплантации сетки с фиксирующими полосками [28]. Показано, что полоски полностью интегрируются в ткани брюшной стенки [28]. Эти результаты соответствуют данным нашей работы. Авторы также сообщают, что при этом эндопротез не подвергается усадке и не смещается [28]. Мы тоже не отмечали сморщивания сетки, имплантированной по бесшовной технологии. В 2011г. той же группой ученых анализированы клинические данные (оперированы 30 пациентов с грыжами категории M Chevrel - Rath). Следует отметить, что примененная нашими итальянскими коллегами сетка по своей конструкции практически повторяет эндопротез, разработанный в нашей клинике [29]. Исследователи подтверждают, что использование такой сетки упрощает операцию, сокращает ее время и снижает количество осложнений, а методика является легкой в освоении [29]. Однако авторы не рассматривали влияние способа фиксации эндопротеза на спаечный процесс в брюшной полости, что и было впервые установлено в настоящей работе.

Заключение. Результаты, полученные в настоящей работе, позволяют утверждать, что бесшовная пластика брюшной стенки с применением синтетических эндопротезов обладает существенными преимуществами по сравнению с традиционной имплантацией сетки с помощью швов. Способ технически прост и легко может быть освоен каждым хирургом. Описанная техника применима как для эндопротезов из пространственно-сшитых полимеров, так и для плетеных сеток. Метод обеспечивает надежную фиксацию имплантата к тканям брюшной стенки и достоверно уменьшает выраженность спаечного процесса. Данная закономерность установлена для всех изученных в работе синтетических материалов.  Целесообразно проведение дальнейших клинических исследований с оценкой отдаленных результатов применения данной методики. Представляется важным изучить морфологические особенности течения репаративного процесса после имплантации сетки без применения швов. Было бы рациональным разработать на отечественной технологической базе композитные эндопротезы с антиадгезивными свойствами их висцеральной поверхности, предназначенные специально для интраперитонеальной имплантации бесшовным способом.