Введение. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в течение уже длительного времени является ведущим методом инструментальной диагностики в экстренной абдоминальной хирургии [1]. В первую очередь это связано с его высокой информативностью при целом ряде хирургических заболеваний наряду с доступностью и абсолютной неинвазивностью для пациента [2]. Однако необходимо признать, что во многих случаях стандартная ультрасонография с поочередным обследованием всех органов брюшной полости не позволяет верифицировать диагноз и, следовательно, оказывается бесполезной в определении хирургической тактики. Важную роль приобретает тщательный анализ клинической картины и целенаправленный поиск  при УЗИ тех изменений, которые могут объединить имеющиеся симптомы. Данные изменения могут не иметь органной принадлежности (выпот, паретичные петли кишечника, нарушение кровотока, регистрируемое при допплерографии) и не указывать прямо на имеющуюся патологию. Наибольшие трудности представляет постановка диагноза при нелокализованных болях в животе, при тяжелом состоянии больного и невозможности уточнить анамнез, при стертой клинической симптоматике у пожилых пациентов. Врачу УЗ-диагностики необходимо четко представлять круг заболеваний, среди которых необходимо проводить дифференциальный поиск, в то время как хирургам, оказывающим неотложную помощь, иметь представление о эхоскопических феноменах и их значении.

Материал и методы. Нами обобщен опыт работы службы УЗИ в неотложной абдоминальной хирургии за период 2001-2010 гг. при ежегодном выполнении до 2000 исследований (SonoAce Pico Medison). Выявленные ультрасонографические феномены соотносили с данными клинического обследования, инфракрасной термографии (CEM ThermoDiagnostic), компьютерной и магнитно-резонансной томографии, селективной ангиографии, интраоперационной ревизии органов брюшной полости, верифицировали морфологически (тонкоигольная и интраоперационная биопсия тканей), оценивали вместе с результатами хирургического вмешательства и консервативного лечения.

Результаты и обсуждение. Представляем, на наш взгляд, самые сложные  в диагностическом плане и одновременно часто встречающиеся в экстренной абдоминальной хирургии заболевания – мезентериальный тромбоз и деструктивный панкреатит. В картине этих болезней много общего – острое начало, интенсивный болевой синдром, частое раннее развитие шока, изначально тяжелое состояние пациентов и др. Описываемые опорные клинические критерии являются наиболее часто встречающимися и специфичными и, безусловно, не отражают всего многообразия симптоматики. Однако они могут быть выявлены врачом УЗ-диагностики при сжатом осмотре и расспросе пациента непосредственно перед исследованием. Также приводим наблюдения по эхоскопической диагностике в нестандартных клинических ситуациях.

Мезентериальный тромбоз. Заболевание связано с нарушением кровообращения в сосудах кишечника. Тяжелые формы с высоким уровнем летальности развиваются при тромбозе устья верхней брыжеечной артерии (ВБА) с последующим тотальным или субтотальным некрозом тонкой кишки. Такое течение болезни наблюдается у 85% пациентов с острым нарушением мезентериального кровотока [3]. В 5-15% случаях  имеют место венозные формы тромбоза, осложняющие течение различных хирургических заболеваний органов брюшной полости (кишечной непроходимости, перитонита, опухолей и др.)  [4,5]. При тромбозе вен кишечника чаще наблюдается сегментарное поражение кишки.

Опорные клинические критерии.

·        Возраст старше 50 лет

·        Острое начало заболевания

·        Наличие «сосудистого» анамнеза

·        Выраженные боли в животе при мягкой брюшной стенке

·        Перитонеальная симптоматика появляется относительно поздно

Эхоскопические феномены. Принципиально важным является визуализация при УЗИ брюшной аорты и отходящих от нее висцеральных ветвей – чревного ствола (ЧС) и ВБА (Рис 1).

Далее проводится допплерография кровотока в указанных артериальных стволах. В норме допплерограмма в ЧС и ВБА (Рис. 2) имеет артериальный тип с пиковыми систолическими скоростями 155±13 см\с и 141±13 см\с соответственно, конечно-диастолическими скоростями 53±4 см\с и 20±2 см\с [6,7].

При патологии устья ВБА может иметь  место отсутствие регистрации допплерографической кривой в просвете данного сосуда, а в случае наличия кровотока он носит измененный характер, что выражается в виде притупления пика скорости и удлинения времени подъема и спада скорости пульсовой волны (Рис. 3). 

Важным считаем не определение абсолютных показателей скоростей в ВБА, а сравнение кривых, полученных из ВБА и ЧС. У одного больного в норме характер кровотока в них практически идентичен. Изменение допплерограммы ВБА по отношению к таковой в ЧС является важным дифференциально-диагностическим критерием нарушения артериального мезентериального кровообращения (Рис.4). 

Другим аспектом эхосемиотики является визуализация неперистальтирующих тонкостенных петель кишечника, заполненных жидкостью, а также нарушение слоистого строения стенки кишки. Имеются работы, указывающие на возможность регистрации кровотока в стенке кишки или его отсутствие, однако мы не располагаем подобным опытом [8]. Наличие большого количества выпота в брюшной полости, особенно в ранние сроки болезни, не характерно.

Деструктивный панкреатит. Острый панкреатит – фазово протекающее тяжелое хирургическое заболевание, имеющее в своей основе некроз клеток поджелудочной железы, запускающий каскад системных расстройств, воспалительных реакций и их осложнений [9, 10, 11].

Опорные клинические критерии [12].

·        Заболевание начинается остро с интенсивной боли в надчревной области опоясывающего характера с иррадиацией в подреберья, спину, левую лопатку

·        Характер боли постоянный

·        Появлению болей предшествует нарушение диеты, обильный прием жирной и острой пищи, алкоголизация, запой, у женщин часты указания на желчные камни

·        Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой

·        Повышение активности диастазы в моче

·        Перитонеальная симптоматика может появляться в первые часы заболевания при ферментативном перитоните

·        При позднем обращении – пальпируемый инфильтрат в верхних отделах живота

Эхоскопические феномены. Традиционно ультразвуковая диагностика острого панкреатита состоит из выявления прямых и косвенных признаков поражения поджелудочной железы. Все же необходимо отметить, что при многообразии сонографических симптомов, ни один из них не является узкоспецифичным только для данного заболевания. Интерпретация не должна быть однозначной, а оценку следует проводить во всей их совокупности с учетом клинической картины заболевания.

·        Увеличение размеров поджелудочной железы с превышением переднезаднего размера головки и тела более 3 см, хвоста – более 2,5 см [2,13]

·        Контур железы нечеткий, тканевая структура выглядит «размытой», плохо дифференцируются синус воротной вены и селезеночная вена (Рис. 5)

·        Неоднородность структуры органа с появлением гипоэхогенных очагов различного размера и формы

·        Усиление органного кровотока, выявляемое при цветной и особенно энергетической допплерографии [14]

·        Увеличение размеров клетчаточных пространств, снижение эхогенности забрюшинной клетчатки, слоистость ее строения

·         Эхонегативные структуры в проекции сальниковой сумки (Рис. 6)

·        Свободная жидкость в брюшной полости, появляющаяся в ранние сроки болезни и нередко в значительном количестве (Рис. 7)

·        Свободная жидкость в плевральной полости, в подавляющем большинстве случаев слева (Рис. 8)

·        Наличие признаков желчной гипертензии по типу «дистального» блока (увеличение размеров желчного пузыря, дилатация холедоха). Конкременты в желчном пузыре могут служить дополнительным фактором в пользу диагноза острого панкреатита (Рис. 9)

·        Раздутые, вяло перистальтирующие петли кишечника, особенно поперечно-ободочная кишка. Парез ЖКТ также выявляется рано.

Из перечисленных эхоскопических симптомов острого панкреатита наиболее информативны, по нашему мнению, следующие: выпот в сальниковой сумке, левосторонний выпот в плевральной полости и признаки желчной гипертензии по типу дистального блока. Отметим также появление в ранние сроки значительного выпота в брюшной полости и выраженного пареза поперечно-ободочной кишки.

Таким образом, аккуратный анализ клинических проявлений болезни и анамнеза в совокупности с целенаправленным ультразвуковым исследованием в большинстве случаев позволит поставить правильный диагноз. Оба рассматриваемых заболевания относятся к ургентной хирургической патологии. При мезентериальном тромбозе, особенно устья ВБА – а таких случаев большинство, отсрочка диагноза означает неминуемую гибель пациента от развившегося субтотального некроза кишечника. Лапаротомия при панкреонекрозе, выполненная в первые часы заболевания, значительно ухудшает прогноз жизни для больного [15,16]. С другой стороны, своевременная диагностика панкреонекроза позволяет максимально рано начать весь комплекс интенсивных консервативных мероприятий, направленных на ограничение зоны некроза и прерывание каскада патологических системных реакций. Данные многих авторов свидетельствуют о том, что именно такой подход позволяет снизить летальность от тяжелых форм острого панкреатита [12,17,18,19].

Современные УЗ-диагностические системы позволяют получить значительный объем информации о изменениях, происходящих в организме при той или иной патологии. В сложных случаях наряду с клиническим суждением необходимо использовать все возможности инструментальной диагностики. В абдоминальной хирургии одной из таковых является диагностическая тонкоигольная пункция под контролем ультразвуковой визуализации. Приводим два клинических примера, наглядно показывающих достоинства использования данной методики.

Больной Ч., 60 лет направлен в хирургическое отделение областной психиатрической больницей 28.04.2010 с подозрением на абсцесс брюшной полости. Уточнить характер жалоб и анамнез у самого больного не представляется возможным из-за психического статуса. Со слов лечащего врача, в течение последней недели отмечено увеличение размеров живота, болезненность при пальпации в верхних отделах, повышение температуры тела до фебрильных цифр, периодически – рвота. При поступлении состояние тяжелое, больной вялый, заторможен. Температура тела 37,5⁰ С. Кожные покровы физиологической окраски, язык сухой. Дыхание везикулярное, симметричное, одышки нет. Пульс 96  ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 100\60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот увеличен в размерах, асимметричен за счет верхних отделов, где при пальпации в проекции желудка определяется образование тугоэластической консистенции до 20 см в диаметре. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 8,2х10⁹\л, диастаза 64 ЕД. УЗИ брюшной полости: умеренная гепатомегалия, признаки жирового гепатоза. Поджелудочная железа не визуализируется. В ее проекции определяется жидкостное образование 17х15 см с толстой, неровной, местами «гофрированной» стенкой, в просвете – колеблющаяся мелкозернистая взвесь. Жидкостная структура прилежит непосредственно к брюшной стенке. Желчный пузырь и желчевыводящие пути – без особенностей. После постановки назогастрального зонда и эвакуации 600 мл застойного желудочного отделяемого эхоскопическая картина без изменений. Рабочий диагноз – псевдокиста поджелудочной железы больших размеров. Под УЗ-наведением, с использованием местной анестезии выполнена тонкоигольная пункция жидкостного образования – получена характерная для постнекротических кист бурая жидкость. Активность диастазы в ней невысокая. Произведено малоинвазивное вмешательство - наружное дренирование кисты широкопросветным дренажом под УЗ-контролем. В данной ситуации тонкоигольная пункция позволила не только верифицировать диагноз, но и избежать открытого, более травматичного  хирургического вмешательства у тяжелого больного.

Больная С., 89 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи с подозрением на кишечную непроходимость. При поступлении жалобы на боли в животе без четкой локализации, тошноту, сухость во рту. Больна около 5 дней. Общее состояние тяжелое, вялая, на вопросы отвечает после многократного повторения. Температура тела 36,9⁰ С. Кожные покровы бледноватые, склеры субиктеричны. Язык сухой. Дыхание жестковатое, ослаблено в задненижних отделах, одышка до 26 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные, 110 ударов в минуту, дефицит пульса 14 ударов. АД 110\70 мм рт. ст. Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, но больше по правому флангу. Симптом Щеткина – отрицательный. Лейкоцитоз 10,5⁹\л, диастаза мочи 32 ЕД, желчные пигменты слабоположительные. Рентгенография брюшной полости – аэроколия, чаш Клойбера нет. Рентгенография грудной клетки – инфильтративных изменений нет. УЗИ брюшной полости: в брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Умеренно выраженные диффузные изменения печени, поджелудочной железы, признаки застоя по большому кругу кровообращения. Желчный пузырь 92х31 мм, стенка 3,5 мм, в просвете разнокалиберные конкременты. Холедох 5 мм. Мезентериальный кровоток отчетливый. Медиальнее желчного пузыря и выше поджелудочной железы лоцируется жидкостное образование более 15 см в диаметре с эхогенными включениями, стенка его четко не визуализируется. При выполнении термографии выявлено, что локальная температура над патологическим очагом повышена на 1⁰C.  Диагноз дифференцировали между деструктивным холециститом и острым панкреатитом тяжелого течения с формирующимся острым панкреатогенным скоплением жидкости. Под УЗ-контролем через назогастральный зонд введена жидкость, визуализирован смещенный каудально от жидкостного образования желудок; жидкостное образование расположено выше и прилежит непосредственно к брюшной стенке. Выполнена тонкоигольная пункция – получен гной с явной примесью желчи. Учитывая крайне тяжелое состояние больной, выраженную сопутствующую патологию выбран следующий объем хирургической помощи – вскрытие, санация, дренирование абсцесса брюшной полости, холецистостомия. В описываемом случае диагностическая пункция однозначно решила вопрос выбора тактики лечения в пользу операции.

Необходимо отметить, что тонкоигольная пункция под УЗ-контролем технически проста. При отсутствии специальной насадки и пункционной программы на сканере может быть выполнена методом свободной руки. Мы не наблюдали ни одного осложнения после данной процедуры, даже при попадании иглы в просвет полого органа.

Заключение. На современном этапе развития медицины постоянно происходит совершенствование оборудования, призванного облегчить постановку диагноза. Однако слепое считывание показаний приборов, расчет цифр и миллиметров неизбежно отдаляет врача от пациента, в результате чего выводы специалиста в ряде случаев могут оказаться формальными и не повлиять на тактику. Врачу УЗ-диагностики, работающему в хирургическом стационаре, особенно в неотложной хирургии, очень непросто сделать свое заключение, опираясь лишь на значения нормы и стандартные методики обследования. Во многих случаях за этим заключением стоит судьба больного – оперировать или лечить консервативно. В свете сказанного считаем очень важным самое тесное сотрудничество с хирургами, включающее, в том числе, совместный осмотр с хирургом при выполнении УЗИ и присутствие специалиста по ультразвуковой диагностике на операциях.

1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. и др. Принципы лучевой диагностики гнойно-некротического парапанкреатита. Тез. докл. 16 межд. конгр. хирургов - гепатологов. Екатеринбург 2009: 54.

2. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. \  Под ред. Митькова В.В. Т. 1. М.: Видар, 1996. С. 140-186.

3. Debus E.S., Diener H., Larena-Avellaneda A. Acute intestinal ischemia. Chirurg. 2009 Apr; 80(4): 375-85; quiz 386-7.

4. Ghisletta N., von Flue M., Eichlisberger E., Bruhwiler I., Ritz R., Harder F. Mesenteric venous thrombosis (MVT): a problem in diagnosis and manage-ment. Swiss Surg. 1996; 2(5): 223-9.

5. Lui G. A., Poniachik T. J., Quera P. R., Bermudez E. C. Mesenteric vein thrombosis: clinical manifestations, treatment and outcome. Rev Med Chil. 2005 Jan; 133(1): 17-22.

6. Кунцевич Г.И., Шиленок Д.С. Оценка методом дуплексного сканирова-ния гемодинамических параметров чревного ствола и верхней брыжеечной артерии у здоровых лиц. Хирургия 1993; 7 С. 48-51.

7. Perko M.J. Duplex ultrasound for assessment of superior mesenteric artery blood flow. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001 Feb; 21(2): 106-17.

8. Danse E.M., Kartheuser A., Paterson H.M., Laterre P.F. Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia. JBR-BTR. 2009 Jul-Aug; 92(4): 202-6.

9. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - №6. - С. 28-33.

10. Schneider L., Hartwig W., Flemming T., Hackert T., Fortunato F., Heck M., Gebhard M.M., Nawroth P.P., Bierhaus A., Bьchler M.W., Werner J. Protective Effects and Anti-Inflammatory Pathways of Exogenous Calcitonin Gene-Related Peptide in Severe Necrotizing Pancreatitis. Pancreatology. 2009 Aug 14; 9(5): 662-669.

11. Vege S.S., Gardner T.B., Chari S.T., Munukuti P., Pearson R.K., Clain J.E., Petersen B.T., Baron T.H., Farnell M.B., Sarr M.G. Low mortality and high morbidity in severe acute pancreatitis without organ failure: a case for revising the Atlanta classification to include "moderately severe acute pancreatitis". Am J Gastroenterol. 2009 Mar; 104(3): 710-5.

12. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции  /  С-Петербург. Предприятие СПб Союза художников. 1997 г., - 140 с.

13. Буткевич А.Ц., Чадаев А.П., Лапин А.Ю., Свиридов С.В. Открытые дренирующие операции в хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза. Москва. Граница. 390 с.

14. Брюховецкий Ю.А. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита: Дисс. … канд. мед. наук. М.: РМАПО, 1998: 154. 

15. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В., Гришин Г.П., Новосел С.Н. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений.Хирургия  2004; 5: 68-75.

16. Агаев Б.А., Джафарли З.Е. Комплексное лечение острого панкреатита. Хирургия 2010; 4: 63-66. 

17. Кузнецов Н.А. и др. Экстракорпоральная детоксикация у больных деструктивным панкреатитом. Хирургия 2005; 11: 32-36.

18. Брискин Б.С. и др. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита. Вестн Хир им. И.И.Грекова 2008; 167(6): 105-109.

19. Peter A. Banks. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379–2400.