Лечение острого панкреатита (ОП) как никакой другой ургентной абдоминальной патологии включает в себя множество направлений, что связано с разнообразием патологических механизмов, реализующихся в развитии болезни. Большое значение при тяжелых формах заболевания имеет и раннее вовлечение всех органов и систем организма в системную воспалительную реакцию. Общепризнанно, что лечение ОП следует начинать с консервативных мероприятий. Тем не менее, вопросы хирургической тактики остаются ключевыми и во многом спорными, даже принимая во внимание успехи интенсивной терапии. Проводимые ретроспективные и проспективные исследования не позволяют дать однозначный ответ о показаниях, сроках хирургических вмешательств, оптимальных видах оперативных доступов и способов дренирования. Настоящая работа посвящена обзору существующих подходов к проблеме хирургии деструктивного панкреатита с акцентом на узловые и наиболее дискутабельные ее аспекты.

Ферментативная фаза тяжелого ОП характеризуется быстро развивающимися значительными сдвигами в гомеостазе. Выполнение лапаротомии в эти сроки ассоциировано с увеличением частоты осложнений и летальности [31,43,48,54,80]. Поэтому большинство исследователей и клиницистов поддерживают концепцию максимально продолжительного консервативного лечения в раннем периоде заболевания [11,33,35,38,97,99]. Однако в ряде клинических ситуаций возникают показания к оперативному лечению в начальную фазу деструктивного панкреатита (на стадии асептического некроза). Удаление выпота при ферментативном перитоните путем лапароскопической санации способствует снижению интоксикации [6,28,29,34,36,37]. При тотально-субтотальным панкреонекрозе лапароскопия чаще всего является лишь первым этапом хирургического лечения, в то время как у менее тяжелой категории больных может быть окончательным вариантом оперативного пособия [16,20,21,25]. К ее преимуществам следует отнести возможность верификации и оценки распространенности поражения забрюшинной клетчатки, адекватную установку дренажей в местах наиболее вероятного скопления выпота с осуществлением перитонеального лаважа. Отечественные ученые считают целесообразным выполнение лапароскопии с фенестрацией париетальной брюшины в фазу ферментной токсемии с явлениями панкреатогенного шока при безуспешности его лечения консервативными методами в течение 6-8 часов [32]. Остаются нерешенными вопросы о сроках пребывания дренажей в брюшной полости, необходимости дренирования сальниковой сумки и абдоминизации поджелудочной железы, а также влиянии ранней лапароскопии и указанных выше факторов на вероятность инфицирования очагов некроза [12,14,27,50,69,88]. 

Показанием к оперативному вмешательству в объеме лапаротомии, абдоминизации ПЖ, дренирования сальниковой сумки в течение первой недели заболевания ряд авторов считает прогрессирование ПОН [1,30,31,39,41,75,92]. В то же время, клинические данные говорят о крайне высокой послеоперационной летальности у этой группы больных [35,36,43]. Патофизиологические и клинические предпосылки дренирования зоны стерильного некроза с целью купирования ПОН отсутствуют. Таким образом, неэффективность консервативного лечения и прогрессирование ПОН в настоящее время рассматривают как относительные критерии в определении показаний к операции в ранние сроки деструктивного панкреатита [18,19,65]. 

Нарастание ПОН может быть связано и с повышением внутрибрюшного давления, что получило обозначение в литературе как абдоминальный компартмент-синдром (АКС) [70]. Частота АКС при деструктивных формах ОП составляет от 10 до 60% [45,70]. По различным данным, внутрибрюшное давление (ВБД) выше 20-30 мм рт. ст. приводит к развитию АКС, а острое повреждение почек с исходом в олигурию возникает при гораздо меньших значениях [24,58,81]. Механизм патогенеза связан с массивным интерстициальным отеком тканей при ОП, снижением податливости легких, уменьшением венозного возврата к сердцу, асцитом, парезом кишечника, что в совокупности ведет к значительному ухудшению микроциркуляции и органной недостаточности. Предрасполагающими факторами считают высокообъемную инфузионную терапию, искусственную вентиляцию легких с повышением внутригрудного давления, ацидоз [42,49,72]. Показания к хирургической декомпрессии при тяжелом ОП и АКС четко не обозначены, не установлено пороговое значение ВБД, требующее обязательного оперативного лечения. Неизвестно, насколько велико влияние интраабдоминальной гипертензии на прогрессирование ПОН, так как  генез последней имеет множество причин, однако имеется положительная корреляция между ее уровнем и показателями шкалы APACHE-II [15,23,40,55,57,58]. Зарубежные исследователи считают, что при повышении внутрибрюшного давления более 25 мм рт. ст. в течение 4 суток от начала заболевания показано декомпрессионное хирургическое вмешательство [71].  Другие авторы указывают значения более 12 мм рт. ст. при наличии признаков органной дисфункции [53]. Снижение давления в брюшной полости может быть достигнуто выполнением срединной, поперечной двухподреберной лапаростомии, а также подкожной фасциотомии белой линии живота или переднего листка влагалища прямой мышцы [44,57]. При лапаростомии осуществляют также дренирование зон некроза ПЖ и забрюшинной клетчатки. В результате данной операции внутрибрюшное давление снижается во всех случаях, хотя часто остается выше пороговых [57]. К ее недостаткам относят инфицирование некротических участков, возникающее в 100% случаев, высокую частоту развития свищей желудочно-кишечного тракта, кровотечений [57]. Фасциотомия практически лишена недостатков «открытого» живота, однако не всегда позволяет добиться требуемого снижения давления. Опыт таких операций при АКС у пациентов с тяжелым ОП пока небольшой [55,56,58,68]. Учитывая вышесказанное, представляется весьма трудным выделить из этой крайне тяжелой категории больных тех пациентов, выживаемость которых будет выше при использовании хирургической декомпрессии [58,86]. Поэтому начинать лечение АКС у больных ОП рекомендуют с максимально интенсивных консервативных мероприятий, включая коррекцию положительного жидкостного баланса с использованием постоянной гемодиафильтрации, назогастральную декомпрессию, седацию, продленную эпидуральную анестезию, нервно-мышечную блокаду, а также выполнение лапароцентеза [10,71,76,90]. 

Показания к ранней операции в случаях ОП билиарной этиологии возникают при механической желтухе, холангите, ущемленном камне большого дуоденального сосочка (БДС), деструктивном холецистите. Роль экстренной ретроградной холангиопанкреатикографии (РХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при билиарном ОП изучена в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Ранее было показано, что экстренная РХПГ с ЭПСТ при тяжелом билиарном ОП и отсутствии обструктивной желтухи и холангита ведет к повышению летальности. Современные исследователи рассматривают только ущемление камня в БДС как показание к ЭПСТ в раннюю фазу болезни [2]. Другие авторы считают, что ЭПСТ должна быть выполнена максимально рано при любых признаках желчной гипертензии у больных с ПОН [7,22,97]. 

Показания к хирургическому лечению в более поздние сроки существования стерильного некроза остаются неоднозначными. В некоторых работах указывают на целесообразность выполнения лапаротомии, некрэктомии, ретроперитонеостомии вне зависимости от подтверждения факта инфицированности панкреонекроза при нестабильности пациента, а именно: рецидивирующей гипотензии, ухудшении дыхательной функции, непереносимости энтерального питания в виде усиления болей [63,78]. Большинство клинических ситуаций, требующих операции при стерильном панкреонекрозе, связано с формированием отграниченного жидкостного скопления, развитием аррозивного кровотечения [47,60]. В уточненной международной классификации ОП, разработанной Acute Pancreatitis Classification Working Group, выделены различные типы панкреатогенных жидкостных образований [51,62,85,94]. Среди данных структур три могут быть отнесены к категории стерильных: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, псевдокиста, острое постнекротическое панкреатическое или перипанкреатическое скопление. Авторы подчеркивают, что острое перипанкреатическое жидкостное скопление может иметь место при интерстициальном ОП и не требует хирургического лечения. По литературным данным, острое жидкостное скопление регрессирует в результате консервативного лечения более чем у половины пациентов [26]. Показанием к малоинвазивному дренированию считают наличие стойкого болевого синдрома, связанного чаще всего с большим объемом жидкостного образования, а также подозрение на инфицированный некроз, обоснованное клинически и лабораторно [73,82,91]. В последней ситуации предпочтение отдают именно дренированию, а не аспирации, так как при выполнении только аспирации переход к катетеризации или открытому вмешательству требуется более чем в 50% случаев [98]. Дренирование осуществляют под контролем ультразвукового сканирования (УЗИ), трансабдоминально или эндоскопически, а также с помощью компьютерной томографии (КТ) [83]. Инфицированный некроз в подавляющем большинстве случаев требует хирургического лечения [35,79]. Это понятие включает в себя следующие варианты:

1. Некроз паренхимы ПЖ и парапанкреатической клетчатки при положительном анализе на рост бактерий или грибов, при этом значительное количество гноя не характерно.

2. Панкреатический абсцесс, представляющий собой отграниченное скопление гноя, который превалирует над некротическим тканевым компонентом.

3. Комбинации указанных форм [89]. 

Главными вопросами хирургической тактики являются сроки выполнения операции, выбор доступа, способ завершения вмешательства, временные интервалы релапаротомий. Характер и объем оперативного пособия будут зависеть от распространенности некротического процесса, степени его отграниченности. Оптимальное время для операции не определено. С одной стороны, сам факт верификации инфицированности процесса служит показанием к оперативному лечению. С другой стороны, ряд авторов считает возможным продолжение консервативного ведения больных при их стабильном состоянии с соответствующей коррекцией антибактериальной терапии [46]. Это позволяет сместить сроки некрэктомии на более позднее время, когда отделение нежизнеспособных тканей технически проще, а риск кровотечений меньше [59, 66]. Панкреатический абсцесс формируется в 1-9% случаев ОП, преимущественно в сроки позднее 4 недель от начала заболевания [93]. Данная ситуация является абсолютным показанием к хирургическому лечению в виде дренирования широкопросветными трубками с возможной секвестрэктомией. Указанное оперативное вмешательство может быть выполнено открытым путем, под контролем УЗИ (трансабдоминально, трансгастрально, трансдуоденально), с использованием КТ, лапароскопически или при ретроперитонеоскопии, а также по методике NOTES [3,52,64,96,100]. Эндоскопическое трансмуральное или транспапиллярное дренирование при необходимости с некрэктомией завершают установкой стентов, назопанкреатических катетеров с возможностью активной ирригации и аспирации. Размер абсцесса более 15 см в диаметре, распространение его в параколическую клетчатку, наличие сахарного диабета расценивают как предикторы неадекватности эндоскопического доступа. В такой ситуации целесообразно открытое дренирование или первоначальная дополнительная установка чрескожного катетера [77]. В целом, современный подход к лечению панкреатических абсцессов состоит в применении на первом этапе малоинвазивных способов дренирования, а при неэффективности последних – открытого доступа. Малоинвазивные вмешательства являются окончательным методом лечения для 50-91% пациентов [17,61,74,84,87]. Данный показатель прямо зависит от тщательности отбора пациентов и степени освоения методики в конкретном хирургическом стационаре. Следует учитывать, что при неэффективности пункционно-дренирующих вмешательств создаются условия для развития гнойно-септических осложнений, аррозивных кровотечений, а результаты применения открытого доступа как второго этапа лечения будут хуже, чем в тех случаях, когда традиционные способы дренирования применяли изначально. Это диктует необходимость строго индивидуального подхода к выбору того или иного способа оперативного пособия при данном осложнении деструктивного  ОП с учетом объема секвестров, изменений главного панкреатического протока и его связи с жидкостной структурой [95]. При отсутствии отграничения инфицированного некротического процесса применяют следующие доступы: срединная лапаротомия, двухподреберный доступ, люмботомия. Выполнение первого показано при отсутствии дооперационной верификации панкреонекроза - в случаях вынужденных операций при перитоните неуточненной этиологии, при локализации гнойно-некротического процесса преимущественно в зоне сальниковой сумки. Использование двухподреберного доступа рекомендуют при обширном распространении некротического процесса в парапанкреатическое и параколические клетчаточные пространства, когда предвидится значительная секвестрация, требующая многоэтапных вмешательств в забрюшинном пространстве [5,8,35]. Подобное широкое вскрытие сальниковой сумки с рассечением брюшины по верхнему и нижнему краям ПЖ, последующей мобилизацией правого и левого изгибов ободочной кишки, ревизией забрюшинной клетчатки и дренированием всех имеющихся зон некроза считают обоснованным с позиций купирования анаэробной инфекции, удельный вес которой значителен [8]. К недостаткам данного доступа относят более высокую вероятность формирования кишечных свищей. Люмботомический доступ представляет собой самый короткий и прямой путь к забрюшинному пространству, при этом он не связан с контаминацией брюшной полости. Данный вариант может быть осуществлен с одной или двух сторон и являться основным оперативным доступом или дополнительным к лапаротомному. Применение его особенно показано в случаях преобладающего поражения клетчатки, а не самой ПЖ [11]. Большинство исследователей единодушны во мнении, что некрэктомию следует выполнять преимущественно тупым путем, с помощью вакуумирования, гидропрепаровки, с использованием ультразвуковой кавитации [1,9,13]. Операцию по поводу распространенного деструктивного процесса в ПЖ рекомендуют завершать применением одного из методов дренирования: установкой простых трубчатых дренажей, осуществлением закрытого постоянного проточно-промывного лаважа через двухпросветные трубки, открытым или комбинированным способом. Последний подразумевает подведение тампонов через рану к зонам некроза с последующими повторными санационными вмешательствами и постоянным проточно-промывным лаважом. При этом формируют оментобурсопанкреатостому или ретроперитонеостому. Согласно литературным данным, применение простых трубчатых дренажей ассоциировано с увеличением числа релапаротомий и ростом летальности [4,66]. Ряд авторов сообщает о наименьшей летальности при использовании закрытого постоянного проточно-промывного дренирования даже в наиболее тяжелой группе пациентов со средним баллом по шкале APACHE II более 17, при этом указывая на необходимость в этом случае большего числа релапаротомий [67]. Хорошие результаты в случае закрытого дренирования могут быть достигнуты, если применять многофункциональные широкопросветные дренажи с рабочим каналом для видеоассистированных некрэктомий [9]. Другие исследователи рассматривают открытый способ как "золотой стандарт” в лечении распространенного инфицированного панкреонекроза [5,8,14,15,63]. Сроки выполнения санационных релапаротомий зависят от распространенности деструктивного процесса, темпов секвестрации. Отечественные авторы рекомендуют интервал в 4-6 суток, так как в более короткий промежуток отсутствует существенная динамика местного статуса [8]. Другие клиницисты считают оптимальным срок в 2-3 дня, основываясь на быстрой потере тампонами дренажной функции [66]. 

В литературе приводят различные данные о результатах хирургического лечения панкреонекроза. Сравнение их представляет значительные трудности ввиду многогранности самой патологии и выраженной гетерогенности групп пациентов, что в совокупности не всегда позволяет отнести тот или иной случай к какой-то определенной категории. В результате единый подход к хирургической тактике при ОП до настоящего времени не определен. Выбор оперативного вмешательства должен быть основан на максимально полном представлении о том, что и как происходит в очаге заболевания и организме в целом в текущий момент времени у данного больного. Общемировая тенденция в хирургии деструктивного панкреатита заключается в минимизации доступов, совершенствования способов дренирования при смещении сроков операции на более поздние за счет интенсификации консервативного лечения, рационального применения методов эфферентной терапии.