Укушенные раны лица приводят к серьезным анатомическим, функциональным и неврологическим нарушениям [24,25]. В течение 5 дней после получения травмы лица 98% детей имеют симптомы посттравматического стрессового расстройства, депрессию, нервное истощение [26]. Эти признаки сохраняются у 82% пациентов в течение 1 месяца, у 44% - в течение года [26]. Лечение детей с обширными укушенными ранами лица представляет собой актуальный и сложный раздел хирургии.

Ведущие места в предоперационном обследовании занимают тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр, применение современных методов визуализации – ультразвукового исследования (УЗИ), рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно – резонансной томографии (МРТ), исследование микрофлоры раны. Следует выяснить время и обстоятельства нанесения травмы, уточнить, кем нанесены укусы (дикое или домашнее животное), характер и объем оказанной помощи, вводился ли столбнячный анатоксин и антирабическая вакцина [3]. К сожалению, в ряде ситуаций введение столбнячного анатоксина проводят без сбора анамнеза и учета национального календаря прививок [27].

Клинический осмотр позволяет оценить характер раны, направление раневого канала, отношение к физиологическим полостям и естественным отверстиям (полость рта, носа, глазница, слезный канал). К особенностям ранений лица относят эстетические нарушения (в том числе и мимики), несоответствие внешнего вида пострадавшего тяжести травмы, нарушение функции жевания, глотания, речи, наличие зубов и обильное кровоснабжение челюстно-лицевой области [27,28,29]. Раны, нанесенные собаками, чаще являются рваными, имеют неправильную или V-образную форму. Повреждения, нанесенные кошками, являются колотыми и относятся к категории высокого риска с позиции ожидаемого инкубационного периода бешенства [30].

Рентгенологическое исследование позволяет выявить особенности повреждений лицевых костей, наличие, характер смещения отломков, оценить эффективность методов фиксации зоны перелома, вести наблюдение за консолидацией, своевременно выявлять возникшие осложнения. К особенностям рентгенодиагностики у детей относят знание возрастных анатомических параметров, наличие зачатков зубов, трудности интерпретации мелкооскольчатых переломов в связи с наложением изображения осколков на тени зачатков зубов [31,32,33]. С помощью УЗИ выявляют жидкостные образования, гнойные полости, гематомы. Метод может использоваться в качестве скрининга при подозрении на переломы костей лицевого скелета [34,35,36,37]. К достоинствам УЗИ относят доступность, неинвазивность, простоту, повторяемость, отсутствие лучевой нагрузки.

КТ и МРТ считают обязательными при подозрении на черепно-мозговую травму [38,39]. Укушенные раны лица могут сопровождаться повреждением костей лицевого и мозгового черепа, что требует расширения объема помощи [40,41]. Данные виды исследования позволяют уточнить локализацию перелома, характер смещения отломков, наличие внутримозговых гематом [42,43]. Выполнение КТ и МРТ помогает составить алгоритм действий, привлечь профильных специалистов (нейрохирургов, офтальмологов, оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов и стоматологов) [44].

Целью исследования микрофлоры раны является проведение адекватной антибиотикопрофилактики. В 27% случаев причиной неблагоприятного исхода после экстренных операций в РФ являются инфекции области хирургического вмешательства [45]. В большинстве случаев из укушенных ран выделяют несколько возбудителей [45,46,47]. Аэробы представлены Streptococcus viridans, Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Streptococcus canis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophylus, Eikenella corrodens [48]. К группе анаэробов относят Prevotella melaninogenica, Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Bacteroides [47]. К числу часто выделяемых возбудителей также принадлежат Capnocytophaga canimorsus, Staphylococcus intermedius [48]. Идентифицируют также Neisseria canis, Corynebacterium auriscanis, Eubacterium plautii (описан случай летальной инфекции при укусе собаки на фоне асплении), Corynebacterium kutscheri и Streptobacillus moniliformis (укус крысы) [48]. Pasteurella multocida в 84% выделяют из ран, нанесенных животными, анаэробы обнаруживают в 70% случаев, Streptococcus выявляют в 50% посевов, а Staphylococcus aureus идентифицируют в 40% исследований [46]. Некоторые авторы сообщают, что типичной культурой инфицированной укушенной раны является Streptococcus [49]. Существует точка зрения, что основную роль в развитии гнойно-септических осложнений любых укушенных ран играет Staphylococcus aureus в монокультуре или в ассоциациях, поскольку его высевают из ран в 53,8% случаев. Реже выявляют грамотрицательные бактерии (в 19,3% случаев), а облигатные неспорообразующие анаэробы обнаруживают у больных с клиникой анаэробной инфекции мягких тканей [30]. Другие исследователи утверждают, что главную роль в развитии гнойных осложнений играет Pasteurella multocida [49]. При воспалительных изменениях в укушенной ране играет роль широкий спектр микроорганизмов, таких как Escherichia coli, Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus epidermidis, Proteus [51]. Ряд ученых подчеркивает значение анаэробной флоры в развитии осложнений [52]. Флора "свежих” укушенных ран и осложнившихся нагноением отличается; некоторые авторы делают вывод о том, что проведение бактериологического исследования у всех поступающих пациентов дорого и бесполезно [53]. В ходе стационарного лечения ран открытым способом происходит вторичное инфицирование госпитальной флорой, резистентной к традиционной антибиотикотерапии [54]. Представляют интерес данные мониторинга флоры ран у детей многопрофильного хирургического стационара. Максимальная контаминация имела место в отделении гнойной хирургии (43%), в ожоговом отделении (19,4%), в отделении челюстно-лицевой хирургии (18,5%) [55]. В посевах раневого экссудата, взятых в отделении детской челюстно-лицевой хирургии, обнаруживают следующие виды микроорганизмов: Staphylococcus aureus в 32,8%, Streptococcus pyogenus в 29,5%, Enterococcus в 1,23%, Pseudomonas aeruginosa в 5,7%. Особенностью пиогенной инфекции у детей является ее полиморфизм, выявляются сочетания микроорганизмов с грибами рода Candida. Такая ситуация требует особого внимания, так как определяет течение сепсиса и летальные исходы [55].

О тактике лечения укушенных ран лица не существует единого мнения. Ряд авторов полагает, что обильное кровоснабжение лица и немедленное обращение в стационар – факторы, обеспечивающие безопасность действий пластических хирургов. Низкая частота осложнений после первично-пластической операции при укушенных ранах лица позволяет считать эти раны не более опасными в плане нагноения, чем другие раны лица, например полученные при автомобильных авариях [7]. Тем не менее, раны, нанесенные животными в область лица, являются особенными [56]. Деформирующие рубцы впоследствии удается исправить лишь серией операций. Лицо имеет участки, предрасположенные к формированию келоидных рубцов (верхняя губа, внутренний угол глаза, латеральные области щек), что не всегда позволяет добиться удовлетворительного результата лечения [57].

Схема лечения укушенных ран любой локализации должна включать в себя обильное промывание раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом или любым моющим средством (позволяет снизить концентрацию вируса бешенства на 70%), обработка краев раны 70° этиловым спиртом или настойкой йода, наложение стерильной повязки [58]. Растворы антисептиков, обладающие выраженным антибактериальным эффектом (хлоргексидин), одновременно оказывают подавляющее действие на защитные реакции в ранах и замедляют процесс заживления, менее активные антисептики (фурацилин) не оказывают повреждающего действия на ткани, но не угнетают микрофлору [59,60]. Для эмпирического применения у детей рекомендуют растворы хлоргексидина биглюконата, перекись водорода, йодопирон, йодонат [59]. Для санации раны советуют использовать раствор рифампицина, подавляющего репликацию вируса, бактериальную флору слюны, а также другую микрофлору, попавшую в рану [59,60,61]. Применение линкомицина или рифампицина во время первичной хирургической обработки (ПХО) снижает количество гнойных осложнений в 3,9 раза [30]. Некоторые авторы проводят деконтаминацию СО₂-лазером [57,62]. Перспективно применение радиохирургического скальпеля, которое обеспечивает минимальное повреждение тканей, быстрое течение репаративного процесса [63].

Края раны, нанесенной животным, в течение первых трех дней рекомендуют не иссекать, а саму рану - не ушивать [58]. Исключение составляют повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям (обширные раны, в целях остановки кровотечения) [58]. К сожалению, при такой обработке раны лица отмечают осложнения в виде абсцессов и флегмон, образования слюнных свищей, формирования грубых келоидных рубцов [64]. В развитии осложнений в 75% ведущую роль играют местные факторы: травматизация тканей, недостаточная хирургическая обработка, необоснованное применение глухого шва, неадекватное дренирование, пренебрежение правилами асептики и антисептики [65]. ПХО раны следует проводить под наркозом (кроме поверхностных ран длиной 1-3 см) [66]. Доказано замедление сроков течения раневого процесса у лиц, оперированных под местной анестезией, что обусловлено несовершенством оперативного пособия [66]. После обработки кожи 70% спиртом, раневой поверхности - 3% раствором перекиси водорода и слабым раствором перманганата калия осуществляют ревизию раны. Особое внимание уделяют ранам, находящимся вблизи физиологических отверстий, проникающим в полость рта, носа, а так же расположенным в проекции околоушных слюнных желез (возможно ранение лицевого нерва и выводного протока железы). При ранениях орбитальной области чаще страдает нижнее веко и слезный проток. Восстановление выводного слезного протока с использованием микрохирургической техники позволяет сохранить функцию органа зрения ребенка и избежать повторных операций [67]. Ревизия всех раневых каналов делает возможным уточнить топографию повреждения, удалить инородные тела, опорожнить гематомы, выполнить гемостаз [56]. Слепые карманы, образованные не полностью сжатыми зубами-антагонистами, тоннелеобразно соединяют и дренируют. Важным моментом считают одномоментное выполнение первичной пластики местными тканями при истинных дефектах тканей лица с полным восстановлением его структур [23,24,67]. Следует проводить иссечение нежизнеспособных тканей, придавая ране геометрически правильную форму (треугольник, ромб или квадрат), что является подготовкой к этапу пластики и облегчает закрытие дефекта местными тканями [56]. Американские исследователи сообщают о положительном опыте восстановления дефекта крыла носа хрящом ушной раковины во время первичной хирургической обработки [68].

Финальным этапом ПХО является наложение швов. Укушенные раны обязательно должны быть дренированы перед ушиванием [56]. Отечественными учеными указано, что пренебрежение искусством ушивания ран и формирования швов, стремление к необоснованному упрощению техники и превращению финала операции в незаметную вспомогательную процедуру чреваты развитием осложнений [70,71]. Другие авторы утверждают, что в плане профилактики инфекционных осложнений правильная техника операции часто даже важнее асептики [72]. На линейных участках раны используют внутридермальные швы, в других - узловые проленом, отступя 1-1,5 мм от краев раны [65]. Выбор шовного материала для закрытия укушенных ран лица также имеет огромное значение. В эксперименте установлено, что эффективность шва и частота осложнений напрямую зависят от свойств имплантируемого шовного материала (капроаг, викрил, пролен, максон, полисорб), а не от качественного состава микрофлоры раны [73]. Наиболее пригоден для реконструктивных операций полисорб, так как он менее остальных провоцирует местную воспалительную реакцию, не поддерживает воспаление и нагноение, длительно рассасывается. Самой реактогенной нитью исследователи считают капроаг [73]. Полифильные нити, обладающие свойствами фитильности, также поддерживают воспалительный процесс в ране и приводят к образованию лигатурных свищей. От применения кетгута следует отказаться из-за быстрой потери нитью прочности, возможной сенсибилизации [74]. Для обеспечения гладкого течения раневого процесса, приводящего к первичному заживлению раны и образованию тонких, малозаметных рубцов, применяют атравматичные иглы, которые минимально воздействуют на зону вкола, края раны и канал проведения лигатуры [65]. Важно избежать избыточного натяжения шовной нити, сближающей ткани. В ином случае лигатура приобретает режущие, пилящие свойства, вокруг нее формируется зона ишемии, некроз, несостоятельность шва или гнойные осложнения [75]. Распределенная и дозированная нагрузка на ткани в зоне пластики имеет первоочередное значение [76,77]. Разработка новых методов хирургического шва и поиск оптимальных способов соединения тканей находятся в поле интересов ведущих хирургических школ страны [71,78,79]. Важным тактическим моментом является выбор самого шва – узлового или непрерывного, адаптирующего или внутрикожного. Сотни предложенных к настоящему времени швов для целого ряда операций свидетельствуют об отсутствии среди них "идеального” [71,72]. Наибольшую физическую герметичность обеспечивает непрерывный шов [80]. Создание оптимальных условий для наложения прецизионного шва тонкой нитью позволяет уменьшить травматизацию тканей и сохранить нормальную микроциркуляцию [81]. В литературе нет данных о преимуществах применения того или иного шва при укушенных ранах лица у детей и каких-либо рекомендаций по его применению.

Для профилактики осложнений применяют ряд методов оптимизации течения репаративного процесса (гипербарическая оксигенация, озонотерапия), которые восстанавливают тканевую перфузию, улучшают состояние кожных лоскутов, повышают их приживляемость, особенно в условиях инфицированной раны [82,83,84,85]. Для местной санации рекомендуют озонированные растворы с концентрацией озона до 22 мг/л, аэрацию открытых ран проводят озонокислородной смесью в пластиковом изоляторе с концентрацией озона 30-70 мг/л [84,85,86]. Локальное использование фибринолитически активной плазмы способно предотвращать тромбообразование, улучшать кровоток, стимулировать лизис некротического детрита и активизировать макрофагальную реакцию [87]. При обширных укушенных ранах с зонами размозжений в качестве биологических повязок применяют трансплантаты кожи, полученные с помощью дерматома [87]. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения обеспечивает анальгетический, противовоспалительный и косметический эффект [62]. В качестве антисептика для обработки ран успешно применяют гипохлорит натрия [89,90]. Последний может вводиться в организм всеми возможными способами, данное вещество непосредственно образуется в макрофагах при фагоцитозе, что позволяет говорить о физиологичности его применения [89,90].

Традиционным методом ведения укушенных ран является медикаментозное лечение под повязкой с мазью на полиэтиленоксидной основе ("Левомеколь"). Метилурацил, включенный в состав данного средства, не обладает антибактериальными свойствами, плохо растворим в воде (0,9%), не обладает осмотической активностью, его не применяют у детей младше 3 лет [91]. Альтернативой является препарат пиримидинового ряда ксимедон, который стимулирует репаративные процессы и обладает противовоспалительным эффектом [92]. В первой стадии воспаления препарат препятствует большинству некробиотических процессов, во второй - оказывает выраженное противоотечное действие, улучшает микроциркуляцию, укорачивает период экссудации. Фаза пролиферации начинается раньше и протекает без избыточного коллагенообразования. Ксимедону присущ иммуностимулирующий эффект, связанный с усилением фагоцитарной активности и увеличением показателя завершенности фагоцитоза, а также антибактериальный [92,93,94]. В 2010г. в Нижнем Новгороде разработана и рекомендована к применению мазевая композиция «Левоксиколь», содержащая ксимедон, левомицетин, полиэтиленоксиды с молекулярной массой 1500 и 400 [95]. К сожалению, она пока не нашла применения в детской практике при лечении укушенных ран лица, хотя в литературе имеются сведения о положительном опыте применения ксимедона как у взрослых, так и у детей в различных лекарственных формах [96,97].

Выбор антибиотиков следует проводить на основании данных о преобладающих возбудителях, их резистентности в регионе, с учетом тяжести состояния ребенка. При легких и среднетяжелых укушенных ранах допускают пероральное введение антибиотиков, при тяжелых повреждениях проводят ступенчатую терапию [46]. Следует учесть, что цефалоспорины I поколения, оксациллин, эритромицин не действуют на Pasteurella multocida. Фторхинолоны нельзя применять у лиц до 18 лет, ингибиторы ДНК-гиразы, топоизомеразы-4 воздействуют на репликацию клетки, их использование чревато нарушениями роста и развития организма, формирования костно-суставной системы [45]. Использование ко-тримоксазола сопряжено с риском токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса-Джонса, Лайелла) и может рассматриваться как альтернатива (в комбинации с клиндамицином) при отсутствии других препаратов [45,46,98]. Наиболее безопасны и действенны β-лактамные препараты. Сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой обеспечивает подавление бактериальной активности в ране и профилактику нагноения [45,46,47,49,91,98]. Парентеральное введение антибиотиков (в частности, внутримышечные инъекции) - очень важная, но небезразличная процедура [99]. Стресс, который испытывает ребенок при лечении инъекционными препаратами, отрицательно сказывается на его состоянии. Однократные режимы дозирования легче переносятся и реже нарушаются [99]. При адекватной антибактериальной терапии поздняя хирургическая обработка укушенных ран не увеличивает риск нагноения. При сравнении 2 групп пациентов (1-я группа оперирована в пределах 12 часов после получения травмы, 2 – я группа - позднее 12 часов после получения травмы) значимых различий в течении раневого процесса нет [100]. Эти же авторы подчеркивают отсутствие необходимости оперировать укушенные раны в ночное время [100].

При поступлении в стационар пациента с укушенной раной лица обязательна госпитализация и немедленное начало комбинированной антирабической терапии, так данная травма относится к особо опасным в плане развития бешенства [58]. Вначале следует применить антирабический иммуноглобулин (доза зависит от веса ребенка и активности препарата), затем - антирабическую вакцину (1 мл) [58]. Отказ от выполнения антирабической профилактики в случаях, если травма нанесена собственным животным, отсутствие применения антирабического иммуноглобулина при укусах в область лица, а так же прекращение вакцинации без документального подтверждения о состоянии животного на 10-е сутки относятся к самым частым и опасным ошибками [58]. Профилактика столбняка показана при укусах любой локализации (до 20 дня с момента травмы), введение препаратов не проводят лицам, имеющим документальное подтверждение о проведении  прививок [101].

После проведения комплекса лечебных мероприятий важным шагом является оценка результата. Удовлетворительным результатом считают отсутствие эстетического дефекта, функциональных нарушений, формирование тонких, малозаметных рубцов, отсутствие дальнейших корректирующих операций. Для оценки результата используют клинический осмотр больного, фотографирование в динамике. К объективным методам оценки состояния области оперативного вмешательства можно отнести лазерную допплеровскую флоуметрию, которая позволяет оценить состояние микроциркуляции, опосредованно судить о репаративном процессе [102,103,104,105]. Другим методом контроля течения послеоперационного периода при укушенных травмах является реовазография [88]. При адекватном лечении улучшается суспензионная стабильность крови, снижается ее вязкость, улучшается тканевая микроциркуляция и снижается тканевая гипоксия, что позволяет судить о течении раневого процесса и определять сроки возможных реконструктивных операций [7,88]. Известно также об использовании в хирургии метода термографии (тепловидения), который отличает простота, наглядность и неинвазивность [106]. Однако применение тепловизора связано с использованием дорогостоящей аппаратуры и рядом технических неудобств. Есть сообщения о применении локальной термографии в качестве метода контроля течения послеоперационного периода [107,108]. Привлекает внимание современный вариант термографии с помощью компактных инфракрасных датчиков и компьютерного моделирования изображения [109]. В литературе мы не встретили сообщений об опыте применения таких устройств в детской челюстно-лицевой хирургии.

Несмотря на внедрение современных методов диагностики, накопленный опыт хирургического лечения, наличие огромного перечня антибактериальных препаратов, физических методов лечения, проблема лечения укушенных ран лица у детей остается актуальной и в 21 веке [2,7,10,15]. Важнейшие аспекты техники оперативного вмешательства, выбора способа хирургического лечения, тактики ведения послеоперационного периода, прогнозирования и лечения осложнений являются предметами дискуссий [22,24,30]. Отсутствуют достоверные, научно обоснованные данные о том, в какие сроки, где и кем должна оказываться помощь при указанной патологии. Нет единого подхода к антибактериальной терапии при лечении укушенных ран лица у детей, отсутствует программа реабилитации пациентов после хирургического лечения, объективные критерии оценки его результатов и качества жизни. Схема оказания медицинской помощи при тяжелых укушенных ранениях лица у детей нуждается в детальной разработке.