Лечение ран лица относится к актуальным проблемам оказания медицинской помощи детям и находится на стыке ряда специальностей - детской хирургии, стоматологии, травматологии, челюстно-лицевой хирургии [17,22,36]. Важное место в данном разделе занимают вопросы тактики врача при обширных укушенных ранах [35,37]. Основой современного подхода является выполнение полной одномоментной коррекции имеющихся повреждений, восстановления всех анатомических и функциональных структур указанной области [22]. Соблюдение названных принципов представляет собой сложную задачу и может быть реализовано на практике далеко не всегда. Характерными особенностями травм лица у детей являются грубые эстетические и социальные последствия, которые накладывают отпечаток на многие последующие годы жизни ребенка и взрослого человека [22,38]. Дети с тяжелыми посттравматическими деформациями лица, грубыми рубцами, которым в дальнейшем необходимо выполнение серии реконструктивно-пластических операций, составляют, к большому сожалению, еще значительный контингент пациентов. Нарушения психики и развития личности, неврологические расстройства – все перечисленное относят к последствиям полученных повреждений [38]. В равной степени, названные неблагоприятные результаты могут быть обусловлены не только самими травмами, но и осложнениями послеоперационного периода, так как первичная хирургическая обработка раны (ПХО)  производится в заведомо неблагоприятных условиях. Специфическая микрофлора укушенных ран способствует развитию гнойных осложнений [6]. Особенности анатомии, кровоснабжения челюстно-лицевой области в плановой ситуации делают возможным успешное выполнение сложных вмешательств, но при размозжении тканей и значительном инфицировании становится возможным развитие как воспалительных осложнений, так и формирование некрозов лоскутов, перемещенных для закрытия истинных дефектов тканей лица. Адекватное наблюдение за течением раневого процесса и своевременное принятие важных тактических решений в ряде случаев влияет на конечный   результат лечения не меньше, чем безукоризненная техника оперативного вмешательства [17]. Поэтому вопросы мониторинга состояния раны в послеоперационном периоде и прогнозирование развития осложнений приобретают первостепенное значение.

Среди множества способов исследования зоны выполненной операции для детской практики подходят только неинвазивные методы. Ультрасонография (УЗИ) с помощью высокочастотного линейного датчика является "золотым стандартом ” в целом ряде хирургических ситуаций. В отношении реконструктивно-пластических операций на мягких тканях максимальные чувствительность и специфичность отмечены при выявлении жидкостных образований [6,27]. К последним относят серомы, абсцессы, флегмоны [6,16,22,27]. Стандартное УЗИ (2D), цветное допплеровское картирование не предназначены для оценки состояния микроциркуляции. Режим Power Doppler рекомендуют использовать для исследования тканевого кровотока, но чаще используют в дифференциально-диагностических целях применительно к структурным особенностям органов и тканей, наличию новообразований и характеру последних. С помощью УЗИ области оперативного вмешательства верифицируют осложнения, но прогнозировать их развитие, основываясь на полученных данных, не представляется возможным [6,16,22,27].

Для решения указанной задачи в настоящее время предложен целый ряд иных методов наблюдения за течением раневого процесса. К ним относят высокочастотную допплеровскую ультрасонографию, термографию, реовазографию, электромиографию, лазерную допплеровскую флоуметрию [5,7,11,12,21,34]. Часть перечисленных способов основана на непосредственной оценке микроциркуляции [11,34]. Другие методы базируются на локальном определении температуры [1,7,13,15,24]. Последняя является важнейшим параметром состояния биологических систем [15,24,31]. Ее пространственное распределение в ряде случаев позволяет определить локализацию и характер патологических процессов [7,8,28]. Получение тепловых портретов биологических систем представляет собой сложную методическую задачу [8,15,31,32]. Современным способом ее решения является инфракрасная термография (ИКТГ), в основе которой лежит принцип регистрации температурных распределений по собственному тепловому излучению объектов [8,14,15]. Это наиболее простой и один из самых доступных с технической и финансовой точки зрения метод среди всех вариантов бесконтактной диагностики [2]. 

Термография начинает играть важную роль среди способов диагностики заболеваний и наблюдения за патологическими процессами [13,18]. ИКТГ применяют для оценки течения послеоперационного периода в хирургии желчевыводящей системы [23]. Радиотермометрию успешно используют в травматологии и ортопедии для комплексного наблюдения за пациентами со сложными внутрисуставными переломами [1]. Дистанционную термометрию рекомендуют для диагностики и контроля эффективности лечения осложнений облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, синдрома диабетической стопы [5,10,11,29,32]. ИКТГ применяют во флебологии, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с радиотермометрией [13,32]. Есть сообщения об использовании послойной локальной термометрии при холодовой травме [9]. Опубликован первый опыт применения ИКТГ для оценки течения послеоперационного процесса  после имплантации синтетических эндопротезов в хирургии грыж брюшной стенки [21].  Метод применяют для динамической оценки одного из наиболее распространенных хирургических заболеваний - острого панкреатита [30]. Возможность мониторинга течения данной патологии тесно связана с его фазовым характером и различными вариантами течения процесса, когда формирование инфильтрата может завершаться либо его полным регрессом, либо образованием острого жидкостного скопления, а в ряде случаев – с явлениями абсцедирования. Повышение локальной температуры в совокупности с нарастанием интоксикации авторы способа отождествляют с переходом заболевания в фазу гнойных осложнений [30]. Изучают возможности ИКТГ при дифференциальной диагностике новообразований [18,20]. Недавно опубликованы первые положительные результаты применения указанного варианта регистрации тепловых портретов как одного из методов контроля эффективности оперативного лечения и течения репаративного процесса у пациентов с открытыми повреждениями мягких тканей челюстно-лицевой области [3]. В литературе мы не нашли сведений о применении вышеперечисленных методов для прогнозирования осложнений при травмах челюстно-лицевой области у детей.

При анализе сведений литературы складывается определенное впечатление о достоинствах и недостатках названных методик и представляется возможным оценить их перспективы. Данные,  представленные в опубликованных к настоящему времени работах, включали  очень широкий диапазон анизотермии, которую считают клинически значимой и имеющей прогностическое значение (0,7–8оС). В онкологической практике термоасимметрию свыше 1оС ассоциируют с новообразованиями [18]. Учитывая способность опухолевых клеток быстро утилизировать глюкозу с дополнительной теплопродукцией, возможности ИКТГ могут быть существенно расширены. В хирургии большинство осложнений, прогнозируемых с помощью термографии, целесообразно разделить на ишемические и гнойно-воспалительные. К первым закономерно относят, прежде всего, макро- и микроангиопатии. Изучая облитерирующие заболевания сосудов, Горпинич А.Б. и соавт. отмечали изменение локальной температуры при критической ишемии конечностей на фоне терапии на 0,8–2,8оС, ассоциировали ее повышение в ходе лечения с положительной динамикой [10]. В одной из анализированных групп ∆t=1,19оС  соответствовала купированию ишемии,  указанная анизотермия достоверно отличалась от аналогичного показателя в других категориях больных, включенных в исследование [10]. Волошин В.Н. и соавт. соотносили хороший клинический результат с повышением местной температуры на 2оС [5]. При глубинной температуре тканей 32,6-33,4°C условия для репаративного процесса были относительно благоприятными, а при 31,5°С приходилось выполнять реампутацию (критически значимая анизотермия  1,1–1,9 °С) [5]. Анизотермию между пальцами стопы и голенью пораженной конечности в 3-5°С рассматривали как признак нарушений периферического кровотока нижних конечностей [5]. Однако авторы измеряли температуру тканей, расположенных на глубине более 5 см. Последняя не может быть признаком какой-либо патологии в детской челюстно-лицевой хирургии, поскольку толщина мягких тканей лица у ребенка минимальна. Авторы не оценивали достоверность результатов исследования с помощью статистического анализа [5]. Способ был реализован в специально экранированном помещении для исключения влияния радиопомех, поэтому использовать его повседневно, в рамках обычного отделения не совсем просто. 

Опубликованы результаты применения ИКГТ в герниологической практике. Авторы сообщили о том, что локальная гипотермия с ∆tо>1,5оС может быть ассоциирована с местными расстройствами кровообращения и прогнозировали развитие осложнений ишемического генеза [21]. Данная работа носила пилотный характер, поэтому делать окончательные выводы вряд ли возможно. Совершенно другие результаты были получены в работах травматологов при прогнозировании некроза кожного лоскута [4,25]. Указанная исследователями критическая величина ∆tо>8оС максимальна из всех литературных источников [4, 25]. Развитие гнойно-воспалительных осложнений закономерно ассоциируют с местным повышением температуры относительно точки сравнения [7,21,24,30]. Многие авторы признают, что небольшая термоасимметрия является вариантом нормы и составляет до ∆tо<1,5оС [23,21]. Не исключено, что имеет значение не только абсолютная величина термоасимметрии, но и ее длительность, динамика температурных сдвигов, которая зависит от характера травмы, объема тканей, вовлеченных в патологический процесс, вида оперативного вмешательства [1]. Представляется обоснованным мнение Струева И.В. и соавт., отмечающих, что динамика местной температуры тканей челюстно-лицевой области характеризует изменения в кровенаполнении и метаболизме, при этом соответствует ведущим клинико-морфологическими признакам [26]. Местное распределение температур является неотъемлемым признаком определенной стадии заболевания и одним из критериев эффективности терапии [26]. Нельзя не согласиться с результатами работ Попова В.А. и соавт., которые сообщают, что небольшая локальная гипертермия должна присутствовать и данный факт вполне соответствует нормальному течению репаративного процесса [23].

Меджидов М.Н. в эксперименте исследовал репаративного процесса после создания донорской раны твердого неба у лабораторных животных и сопоставил результаты термометрии с морфологическими феноменами. Повышение местной температуры в пределах 0,75оС в сроки до 3 сут, 0,625оС (7 сут), 0,5оС (14 сут), 0,25оС (21 сут) было типичным при обычном (неосложненном) течении репаративного процесса [19]. Применение стимуляторов регенерации по данным автора вызывало более раннюю и выраженную гипертермию, которая быстрее регрессировала. Тем не менее, все показатели ∆tо<1,125оС  в эксперименте были равнозначны отсутствию осложнений [19]. 

Заключение. В результате анализа литературных данных можно сделать вывод о том, что инфракрасная термография представляет собой современный метод мониторинга течения послеоперационного периода и имеет определенные перспективы внедрения в неотложную практику детской челюстно-лицевой хирургии. Данный способ соответствует таким требованиям как неинвазивность, простота, доступность, повторяемость и не требует сложной, дорогостоящей аппаратуры, а также специальных помещений. Результаты могут быть трактованы в пользу наличия или отсутствия раневых осложнений. Для определения прогностического значения и достоверных значений ∆tо необходимо проведение клинических исследований.

Список литературы.

1. Блинов С.В. и др. Температурная реакция тканей коленного сустава в послеоперационном периоде при внутрисуставных переломах мыщелков большеберцовой кости. // Совр. технол. в мед. - 2011. - № 4. - С. 177-180.

2. Блюмин Р.Б. Технологии бесконтактной диагностики. // Вестник новых мед. технол. - 2008. - Т. 15, № 4. - С. 146-149.

3. Брайловская Т.В. Комплексная морфофункциональная характеристика результатов хирургического лечения пациентов с повреждениями мягких тканей лица. // Стоматология. -2008. - Т. 87, № 5. - С. 35-40.

4. Бурсоедов А.В. Определение жизнеспособности кожного лоскута при открытых переломах костей. // Забайкальский мед. вестник. - 2007. - № 1. - С. 6-8.

5. Волошин В.Н. и др. Использование радиотермометрии при определении уровня и способа ампутации нижних конечностей у больных с критической ишемией. // Совр. технол. в мед. - 2011. - № 4. - С. 95-98.

6. Гаврилин А.В. и др. Ультразвуковая диагностика изменений мягких тканей в области послеоперационной раны. // Диагн. и интервенц. радиол. – 2007. -  № 1. – С. 36-45.

7. Голованова М.В., Потехина Ю.П. Возможности термодиагностики в медицине. Нижний Новгород. - 2011. - 164 с.

8. Голованова М.В., Потехина Ю.П., Ткаченко Ю.А. Аппарат CEM ThermoDiagnostics и его возможности. Нижний Новгород. - 2010. - 96 с.

9. Горелик И.Э. и др. Современные аспекты лечения отморожений. // Сиб. мед. журн. (г. Томск). - 2008. - Т. 23, № 3-2. - С. 34-37.

10. Горпинич А.Б. и др. Применение серотонина адипината в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // Ученые записки Орловского гос. университета. Серия: Естеств., техн. и мед. науки. - 2008. - № 2. - С. 91-96.

11. Даниленко С.Ю., Маркевич П.С. Диагностика синдрома диабетической стопы. // Вестник Бурятского госуниверситета. - 2010. - № 12. - С. 271-276.

12. Доброквашин С.В., Якупов Р.Р. Опыт хирургического лечения синдрома диабетической стопы. // Казанский мед. журнал. - 2010. - Т. 91, № 5. – С. 630-633.

13. Замечник Т. В. и др. Изучение надежности комбинированной термографии как метода диагностики состояния вен нижних конечностей. // Флебология. - 2010. - Т. 4, № 3. - С. 23-26.

14. Иваницкий Г.Р. и др. Тепловидение в медицине: сравнительная оценка инфракрасных систем диапазонов длин волн 3-5 и 8-12 мкм для диагностических целей. // Доклады Академии наук. - 2006. - Т. 407, №2. - С. 258-262.

15. Иваницкий Г.Р. и др. Временное матричное тепловидение в биомедицине. // Альманах клин. мед. - 2008. - № 17-2. - С. 58-62.

16. Измайлов С.Г. Ультразвуковой метод контроля  течения раневого процесса. // Хирургия. - 2002. - № 6. - С. 41-45.

17. Клюквин И.Ю. и др. Лечение повреждений от укусов собак и кошек: опыт, возможности, проблемы. // Росс. мед. журн. - 2005. - №3. - С. 52-57.

18. Курников Г.Ю. Инфракрасная термометрия в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований кожи. // Совр. технол. в мед. - 2010. - №3. - С. 77-79.

19. Меджидов М.Н. Морфогенез и температурная характеристика экспериментальной донорской раны твердого неба при влиянии на нее новых стимуляторов регенерации. // Вестник транспл. и иск. органов. - 2006. - № 5. - С. 32-36.

20. Мустафин Ч.К., Веснин С.Г., Вартанян К.Ф. Способ диагностики степени выраженности диффузной мастопатии. Патент РФ № 2364327. // Бюлл. "Изобретения. Открытия". - 20.08.2009.

21. Паршиков В.В. и др. Метод инфракрасной термометрии в оценке течения послеоперационного периода при пластике брюшной стенки по поводу грыж. // Совр. технол. в мед. - 2011. - № 1. - С. 99-101.

22. Паршикова С.А., Паршиков В.В. Хирургическое лечение укушенных ран лица у детей (обзор литературы). // Мед. альманах. - 2011. – Т. 19, № 6. - С. 225-231.

23. Попов В.А., Галашев В.И., Попова Н.В. Способ определения неосложненного течения раневого процесса у больных желчнокаменной болезнью пожилого и старческого возраста при холецистэктомиях из мини-доступа. Патент РФ №2262884. // Бюлл. "Изобретения. Открытия". - 27.10.2005.

24. Потехина Ю.П., Голованова М.В. Причины изменения локальной температуры тела. // Мед. альманах. - 2010. - Т. 11, №2. - С. 297-298.

25. Сизоненко В.А., Пермяков К.В. Прогнозирование заживления ран при открытых переломах. // Бюлл. ВСНЦ СЩ РАМН. - 2005. - Т.41, № 3. - С. 327-328.

26. Струев И.В., Чиняк В.Н. Температурная характеристика пародонта в норме и патологии. // Пародонтология. - 2007. - № 4. - С. 13-15.

27. Тихонов В.А. и др. Комбинированная сонография в профилактике осложнений в операционной ране. // Казан. мед. журнал. – 2009. – №2. – С. 152-154.

28. Ураков А.Л. и др. Прижизненная тепловизорная визуализация и морфометрия термоконтрастированных медикаментозных инфильтратов. // Морфол. ведомости. - 2009. - № 3-4. - С. 135-136.

29. Фаттахов В.В. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей в практике поликлинического хирурга. // Практ. медицина. - 2010. - Т.41, № 2. - 126-130.

30. Фирсова В.Г. и др. Первый опыт использования инфракрасной термометрии в динамической оценке течения острого панкреатита. // Совр. технол. в мед. - 2010. - №4. - 101-103.

31. Хижняк Е.П. Анализ термоструктур биологических систем методом матричной инфракрасной термометрии. Дис… канд. физ. - мат. наук. - Пущино.2009. - 111 с.

32. Хижняк Л.Н. Диагностика и контроль эффективности лечения заболеваний сосудов нижних конечностей с использованием матричных термовизорных систем. Дис… канд. мед. наук. Москва. 2000. - 144 с.

33. Чеботарь И.В., Салина И.В. Современная классификация патогенных для человека бактерий. Под ред. проф. А.Н.Маянского. Изд-во НижГМА, Нижний Новгород. - 2010. - 84 с.

34. Щуров В.А. и др. Оценка кровоснабжения костного регенерата методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - Т. 49, - №3. - С. 39-41.

35. Hon K.L. Issues associated with dog bite injuries in children and adolescents assessed at the emergency department. // Pediatr. Emerg. Care. - 2007. – Vol. 7, № 23. - P. 445-449.

36. Kaye A.E.,  Belz J.M.  Pediatric dog bite injuries: a 5-year review of the experience at the Children's  Hospital of Philadelphia. // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - № 124. - P. 551-558.

37. Kesting M.R. et al. Animal bite injuries to the head: 132 cases. // Br. J. Oral. Maxillofac. Surg. - 2006. - №44(3). - P. 235-239.

38. Rusch M.D. et al. Psychological adjustment in children after traumatic disfiguring injuries: a  12-month follow-up. // Plast. Reconstr. Surg. - 2000. – Vol. 7, № 106. - P. 1451-1458.